后路經椎弓根傷椎植骨成型治療胸腰椎骨折遠期療效分析

馮晰旻，田興輝，趙旭鵬，劉尊鵬

(1.中國醫科大學附屬第四醫院骨科，遼寧 沈陽 110032;2.康平縣人民醫院院長辦公室，遼寧沈陽 110500)

胸腰椎骨折傳統后路椎弓根四釘法固定技術存在遠期內固定失效和傷椎椎體高度丟失、脊髓后凸畸形、脊髓或馬尾遲發性損害及慢性腰背部疼痛等諸多并發癥。如何改進后路技術，是目前研究的熱點［1］。作者對2004年1月至2011年1月收治的手術治療胸腰椎骨折患者，分別采用傳統后路椎弓根四釘法和后路椎弓根內固定結合傷椎植骨成型兩種術式進行治療，并對其中資料完整的56例就兩種術式的遠期療效進行比較，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

56例胸腰椎骨折患者，男31例，女25例;年齡23～69(47.3±7.1)歲。按致傷原因分類:墜落傷16例，砸傷17例，車禍傷23例。按傷椎分類:T113椎，T1224椎，L118椎，L26椎，L35椎。Denis分型:壓縮型21例，爆裂型28例，屈曲分離型5例，骨折脫位型2例。術前脊髓功能Frankel分級:A級8例，B級17例，C級6例，D級7例，E級18例。A組30例，采用后路椎弓根內固定結合傷椎植骨成型治療;B組26例，采用傳統后路椎弓根四釘法。兩組患者年齡和骨折分型差異無統計學意義(表1)。受傷至手術時間均＜10 d，平均(3 ±3.7)d。

表1 兩組患者一般資料

1.2 手術方式

兩組病例均采用后路術式。

A組按傳統四釘法術式，于傷椎上下鄰椎椎弓根進釘，安裝縱連接桿，撐開器撐開復位骨折椎體。C臂機監視下恢復脊柱正常生理曲度及傷椎椎體高度。合并硬脊膜損傷及受壓者予椎板切除減壓。經傷椎一側椎弓根(完整一側，術前CT明確)鉆孔進入傷椎椎體前中部，探查椎弓根內壁完整后，用刮勺多角度刮除椎弓根內松質骨，撬撥上終板，進一步復位傷椎，擴大椎弓根骨隧道，將切除的棘突和椎板剪碎，將骨塊經椎弓根隧道植入傷椎前1/3，植骨后再次探查確保椎管內無骨塊占位。所有患者均常規行后外側橫突植骨。

B組為傳統術式，傷椎不作處理，C臂機監視下撐開傷椎骨折椎體高度即可。

1.3 統計學處理

應用SPSS 13.0統計軟件。測量數據包括椎體前后緣壓縮率及脊柱Cobb角以x±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

所選患者均獲得有效隨訪，術后16～24個月時再次入院取出內固定椎弓根釘。后隨訪3個月，X線攝影復查。B組一期植入椎弓根釘6～12個月時發現4例螺釘有松動現象。兩組均無斷釘發生。A組3例、B組10例出現腰背一過性疼痛，術后3個月時B組仍有5例未緩解。兩組患者一期術后Cobb角較術前明顯變小，差異均有統計學意義(P＜0.05)，說明兩組手術對糾正椎體高度、恢復脊柱生理彎曲作用顯著。術后3 d及二次入院取出內固定前兩組之間比較，椎體喪失高度及Cobb角差異均無統計學意義(P＞0.05)，說明兩種術式即時手術效果相仿，遠期椎弓根釘支撐效果肯定。兩組取出內固定物后傷椎高度及后凸Cobb角變化差異有統計學意義(P＜0.05)，說明傷椎植骨遠期骨折愈合后椎體骨質強度接近正常，遠期對椎弓根釘無依賴;B組傷椎愈合不完全，遠期仍對椎弓根有明顯依賴性(詳見表2)。兩組取出內固定物后Frankel分級變化相仿，差異無統計學意義(詳見表3)。

表2 兩組手術前后影像學評估及臨床效果比較

3 討 論

胸腰椎骨折手術的主要目的是恢復椎體的高度、序列與正常曲度，解除神經壓迫，重建脊柱穩定性。胸腰椎骨折，由于胸腰椎前方結構復雜，故前路手術難度較大，手術并發癥較多，臨床開展普遍有一定困難。而隨著后路短節段椎弓根釘系統的發展，單純后路手術亦可達到較理想的復位固定效果［1］，故現在應用更廣泛。

但隨著應用的深入，許多學者［2］發現，單純后路椎弓根內固定雖可有效恢復椎體高度，達到即時脊柱穩定，但僅依靠后路內固定器械難以達到前柱的理想載荷分布，維持椎體高度過分依賴于椎弓根系統。多有報道遠期出現內固定物松脫、拔釘和釘棒折斷現象［3］。研究［4］發現，胸腰段脊椎骨折撐開復位后，傷椎內的骨小梁等結構均不能完全復位，形成“空殼”樣椎體，術后愈合過程中，該空殼將被纖維結締組織所填充，而非完全骨性愈合，椎體抗壓能力差，造成遠期椎體塌陷，矯正度丟失，引起遲發性腰背痛、伴下肢神經癥狀等。

表3 兩組手術前及取出內固定后遠期Frankel分級變化例

而后路經橫突植骨只是加強了后柱的張力帶作用，對前柱和中柱的負重穩定作用有限。文獻報道，脊柱的穩定，其前中柱起80%的作用［5］。因此，恢復脊柱前柱的穩定性是防止術后內固定失敗的重要措施，而傷椎植骨能很好地解決此類問題。傷椎恢復有效高度及強度，更好地緊張前縱韌帶，減輕固定的應力過度集中在上下椎弓根之間。從傳統的上下臨椎椎弓根固定的兩點復位調整為上下臨椎椎弓根與傷椎前中柱的“三點固定”模式［6］，改善螺釘應力分布，均衡各點負重能力，減少術后矯正丟失，提供更為堅強穩定的固定。通過本組病例分析我們認為，傷椎植骨術作用在于:(1)植骨填充增強椎體支撐作用，遠期傷椎可達到骨性愈合［7］;(2)重建前中柱穩定性，符合Denis三柱穩定理念，減輕椎弓根釘載荷，降低內固定物疲勞骨折的發生;(3)避免“蛋殼效應”發生，防止術后椎體高度丟失;(4)植骨填塞可使破損的傷椎上下終板盡可能復位，減少椎間盤陷入椎體可能，防止遠期椎間隙狹窄;(5)符合脊柱360°植骨理念，符合脊柱生物力學要求［8］。

本資料雖然兩組均無螺釘折斷病例，但B組隨訪中發現4例植入螺釘松動，也說明采用傳統四釘法，對骨質疏松病例而言各釘負荷較大。取出內固定物術后遠期觀察，A組傷椎高度較術前變化差異無統計學意義，而B組后凸Cobb角卻有明顯增大趨勢，說明了傷椎植骨對傷椎骨性愈合的可靠性和必要性。

通過本組病例的分析我們認為，傷椎植骨也存在不足之處:(1)出血量增加。傷椎鉆孔出血較多，因此填塞骨塊要迅速、充分壓迫止血，必要時可在植骨前打入凝血膠。(2)椎體爆裂骨折合并雙側椎弓根骨折者，經椎弓根植骨可造成骨折移位，有骨塊進入椎管可能，我們不建議行傷椎植骨治療。(3)所有操作均應在C臂機監視下進行，防止植骨塊損傷椎前組織。

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