關節鏡下鋼絲和不可吸收縫線“8”字固定前交叉韌帶脛骨止點骨折療效分析

董佩龍，唐曉波，王健

(南通大學附屬建湖醫院骨科，江蘇鹽城 224700)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)脛骨止點呈扇形附麗于髁間棘前方內側溝內，位于內外側半月板前角之間。隨著運動傷、交通傷的不斷增多，ACL脛骨止點骨折發生率明顯增高。該骨折是一種特殊的膝關節內骨折，由于骨折后ACL功能喪失，造成膝關節不穩定，日久導致半月板損傷和退行性關節炎，會使日常生活和運動功能受到嚴重影響［1］。嚴重的ACL脛骨止點骨折采用保守治療常常造成骨折不愈合或者畸形愈合，最終導致膝關節功能嚴重障礙。以往的關節切開復位固定存在著關節內粘連、活動受限、股四頭肌萎縮等并發癥。雖然近年來關節鏡治療ACL脛骨止點骨折已廣泛引用，內固定方法及材料也在不斷發展，但許多方面仍未達成共識，甚至頗具爭議［2］。本研究對2008年2月至2010年2月我院在關節鏡下采用鋼絲和不可吸收縫線兩種內固定材料治療并獲得完整隨訪的42例ACL脛骨止點骨折患者的資料進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組42例ACL脛骨止點骨折患者，男27例，女15例，年齡20～59歲，平均38.5歲，均為閉合性骨折。術前常規X線、CT、MRI檢查，了解骨折的類型、骨折塊大小、骨折塊數量及軟組織損傷情況。將42例分為鋼絲固定組(A組)和不可吸收縫線固定組(B組)。A組20例，男13例，女7例，年齡20～55歲，平均37.6歲，左膝12例，右膝8例。B組22例，男14例，女8例，年齡22～59歲，平均40.1歲，左膝13例，右膝9例。合并脛骨平臺骨折A組3例，B組2例;合并內側副韌帶(MCL)損傷A組2例，B組4例。致傷原因:交通傷A組14例，B組17例;運動傷A組6例，B組5例。受傷時間:A組2～13 d(平均5.9 d)，B組2～12 d(平均 6.4 d)。骨折分類:A組 Meyers-McKeeverⅡ型3例，Ⅲ型5例，ZaricznyiⅣ型12例;B組Meyers-McKeeverⅡ型4例，Ⅲ型7例，ZaricznyiⅣ型11例。主要癥狀為膝關節疼痛、不同程度的膝關節不穩，前抽屜試驗、軸移試驗及Lachman試驗(+)。

1.2 手術方法

腰硬聯合麻醉，上大腿氣囊止血帶。通過高位前外側入路進關節鏡鏡頭，采用標準前內側入路進操作器械，首先進行關節腔灌洗，清除關節腔內積血及淤血塊。按次序進行關節探查并治療相應的關節合并傷。徹底清理髁間窩，清除髕下滑膜系帶、撕裂的滑膜皺襞、部分膝橫韌帶及其前后的脂肪墊。關節腔清理徹底后，清除骨折部骨床附著的血痂、游離碎骨片及嵌夾于骨折端的軟組織，使創面新鮮，用探鉤或持物鉗將骨塊連同韌帶拉向脛骨床進行初步復位，檢查ACL是否松弛，如存在松弛則進一步將脛骨骨床挖深以恢復韌帶張力，而后進行復位固定。

從高位前外側入路進關節鏡監視，將一個頭部預彎成弧形的硬膜外穿刺針套管，經膝關節前外側間隙插入，從交叉韌帶的后側繞到膝關節內側間隙。A組用1.0 mm的細鋼絲作為導線，將其順套管送入內側關節間隙，自前內入路進抓鉗將鋼絲一端拉出，隨后取下穿刺針，鋼絲另一端留于前外切口外。將1.5 mm鋼絲與1.0 mm鋼絲打結，握住外側端1.0 mm鋼絲尾部牽拉將1.5 mm鋼絲引出，使線貫穿基底部，取下1.0 mm鋼絲。在脛骨結節內側約2 cm處作一縱形切口，長約2 cm，隨后從前內側入路進鏡頭，從前外側入路進45°ACL重建定位器，選用直徑為3.5 mm的鉆頭，從脛骨結節內側向ACL脛骨止點骨床前內、前外緣各鉆一個骨隧道，用抓鉗分別自兩隧道入口插入關節腔將1.5 mm鋼絲兩端自隧道引出，使鋼絲在前交叉韌帶前方骨塊上有一個交叉。收緊1.5 mm鋼絲兩端，伸曲膝關節，檢查骨塊有無分離。在接近伸直位時，將鋼絲打結在兩個骨隧道之間的骨橋上。進行Lachman試驗檢查骨折復位固定的效果。B組用一對折PDS線作為導線，用5.0 mm肌腱鉚釘線作為固定材料，其余方法同A組。

1.3 術后處理

術后患肢用彈力繃帶包扎2 d，支具或長腿石膏托固定2周，2周內加強股四頭肌和腘繩肌等長收縮訓練，2周后去除外固定，行膝關節活動度訓練，必要時用CPM加強功能鍛煉，負重時仍需使用伸直位支具。6周后酌情去除支具負重行走，3個月膝關節活動度達正常范圍。

1.4 隨訪及評價指標

術后隨訪6～24個月，平均18個月，行前抽屜試驗、Lachman試驗、軸移試驗評價膝關節穩定性，Lysholm評分評價膝關節功能，X線檢查評價骨折愈合情況。

1.5 統計學處理

采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據處理，患者術后與術前及術后兩組間Lysholm評分分析采用方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者均獲隨訪。術后攝X線片示骨折均為解剖復位或近解剖復位。兩組患者均獲得骨性愈合，膝關節活動度均正常。兩組患者術后ADT試驗、Lachman試驗、軸移試驗均陰性，膝關節穩定性很好。Lysholm評分A組術前為(48.0±8.2)分，術后6個月為(91.2±7.3)分，典型病例圖片見圖1;B組術前為(46.3±7.2)分，術后6個月為(92.3±7.9)分，典型病例圖片見圖2。兩組術后與術前比較差異有統計學意義，術后兩組間比較差異無統計學意義。

圖1 Meyers-McKeeverⅢ型骨折合并SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折，T型鎖定鋼板固定內側平臺，關節鏡下鋼絲“8”字固定ACL脛骨止點骨折 a.術前X線片;b.術前CT矢狀位;c.術前CT冠狀位;d.術前MRI矢狀位;e.術后復查的X線片，提示骨折復位滿意;f.術后13個月X線片，提示骨折線消失，達到骨性愈合

圖2 Meyers-McKeeverⅢ型骨折，關節鏡下不可吸引縫線“8”字固定ACL脛骨止點骨折 a.術前X線片;b.術前CT冠狀位;c.術前MRI矢狀位;d.術后復查的X線片，提示骨折復位滿意

3 討 論

Poncet早在1875年就描述了ACL脛骨止點骨折，近年來該疾病治療方面研究報道較多。該骨折的受傷機制是膝關節過伸過程中伴隨著旋轉運動，常發生于交通傷、墜落傷及運動傷。以前報道該骨折發生率低，常見于兒童、青少年，隨著運動傷和交通傷的增多以及認識的加深，發現目前該骨折的發生率較高。文獻報道，中年女性該骨折的發生率較高，可能與這一年齡階段女性骨量減少引起ACL脛骨止點區域強度減弱有關［3］。

Meyers和McKeekver在1959年根據骨折移位的程度將ACL脛骨止點骨折分為3型。Ⅰ型:骨折無移位，或移位很小，膝關節伸直不受限;Ⅱ型:撕脫骨折塊前1/3或后1/2抬起，前或后1/3仍與脛骨干相連成鉸鏈;Ⅲ型:骨折塊完全游離，旋轉移位。Zaricznyj［4］將Ⅲ型骨折進一步分為A、B兩個型，ⅢA型即骨折完全分離并有部分移位;Ⅲ B型骨折塊旋轉或排列不齊，或骨折塊完全分離，ⅢA、ⅢB型對應的即是Ⅲ型和Ⅳ型。多數學者認為，Ⅰ型骨折可以采取保守治療，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折均需要手術治療，因為保守治療常可以導致骨折不愈合，引起膝關節疼痛、不穩及伸膝受限［5］，進而造成膝關節功能退化、繼發性半月板損傷和創傷性關節炎等病變。Senekovic等［6］報道32例骨折均有軟組織嵌入。因此作者認為對有移位的ACL脛骨止點骨折應進行積極的手術治療，甚至對Ⅰ型骨折，為了避免保守治療采用石膏固定引起的關節僵硬及肌肉萎縮，也可行手術治療。

ACL脛骨止點骨折手術治療有傳統的切開復位內固定手術和關節鏡下手術兩種方法。隨著關節鏡系統的不斷更新及鏡下骨折復位固定技術的日趨成熟，關節鏡下手術為優先選擇。關節鏡下手術的優勢［7-9］在于:(1)手術創傷小，對髕旁支持帶及關節囊損傷小，可減少術后粘連，減輕術后功能鍛煉時的疼痛，術后康復快;(2)關節鏡視野清晰，可以同時發現和治療軟骨、半月板、韌帶及關節囊等合并傷;(3)適當修整骨折端，清理嵌入在骨折端的軟組織，如果ACL太松，可以刨深骨床，過度復位以恢復張力，打磨骨折斷面，此點在陳舊性骨折尤其適用，利于骨折的復位及術后骨折的愈合。本研究的所有病例均采用關節鏡下手術，術中創傷小，可以同期對損傷的軟骨及半月板進行處理，術后效果明顯。

ACL脛骨止點骨折固定方法主要分為關節腔內螺釘固定(螺釘、空心釘、可吸收釘等)和抽出式的縫線固定(可吸收或不吸收縫線、鋼絲等)。螺釘固定是堅強固定，術后可以早期康復鍛煉，但對粉碎性骨折及骨塊較小的骨折不適用。縫線固定適用于所有類型，同時避免了螺釘置入時擰碎骨塊［10］。當骨塊較小時，固定縫線靠后時可能出現骨塊前緣翹起、縫線固定松脫等［11］。Xia等［12］用關節鏡下鋼絲固定 ACL 脛骨止點骨折取得良好的效果。作者采用關節鏡下“8”字法縫線固定，能夠有效防止骨塊前緣翹起，對粉碎骨塊及較小骨塊，能夠有效防止固定松脫，患者術后能夠早期進行康復鍛煉，利于膝關節功能更全面的恢復。從力學角度看，不可吸收縫線固定強度與鋼絲相差不大，但術中更易于操作，且避免了鋼絲影響MRI檢查以及患者二次取鋼絲手術的痛苦和經濟負擔。

綜上所述，作者認為關節鏡下鋼絲和不可吸收縫線“8”字固定ACL脛骨止點骨折創傷小、操作方便、固定可靠、康復快、住院時間短，但采用不可吸收縫線術中更易于操作，且避免了鋼絲影響MRI檢查以及患者二次取鋼絲手術的痛苦和經濟負擔。

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