鼻內鏡下聚焦超聲治療變應性鼻炎療效分析

顧亞軍，俞晨杰，高下，譚長強

(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院耳鼻咽喉科，江蘇南京 210008)

變應性鼻炎(allergic rhinitis，AR)，又稱過敏性鼻 炎，是鼻黏膜的變態反應性疾病，臨床上一般分為間歇性和持續性兩型及輕度和中-重度，以鼻癢、流清涕、打噴嚏、鼻塞為主要臨床表現，并可引起多種并發癥。持續性中-重度AR系指癥狀發作的天數每周＞4 d或者病程＞4周，并且不能正常睡眠;日常活動、體育鍛煉、娛樂受影響;不能正常工作或學習;有令人煩惱的癥狀這幾項中發生1項或多項。AR的全球平均發病率在10%～25%，且近20年有顯著增加趨勢［1］。我科門診于2008年6月至2009年4月間，在鼻內鏡下采用CZB型聚焦超聲治療持續性中-重度AR患者60例，術后對患者進行3年完整隨訪，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

60例AR患者中男32例，女28例;年齡12～55歲，平均28.3歲，病史1～20年，平均9.6年。臨床分類符合2001年世界衛生組織“AR及其對哮喘的影響”(allergic rhinitis impact on asthma，ARIA)指南。項目組根據患者發病情況、病程和對患者生活質量的影響，以及ARIA指南推薦的新分類方法［2］，均診斷為持續性中-重度AR。患者均有鼻癢、鼻塞、頻繁發作性噴嚏及流清涕的癥狀。專科檢查見鼻黏膜呈蒼白色或灰藍色，中鼻甲、下鼻甲腫脹，中鼻道和下鼻道均有漿液性分泌物。變應原皮內試驗均有1項或多項為“+++”以上陽性結果。所有患者均已給予藥物(輔舒良噴鼻及開瑞坦口服)治療超過6個月以上(包括暢迪舌下脫敏治療)，癥狀改善欠佳或者患者不滿意。所有入選患者均排除慢性蕁麻疹、慢性鼻-鼻旁竇炎等疾病。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 患者剪鼻毛并清潔鼻腔，取仰臥位，在鼻內鏡下用1%丁卡因加腎上腺素棉片進行下鼻甲及鼻中隔前上1/3部黏膜表面麻醉，3次共計20 min。CZB型超聲波鼻炎治療儀為重慶醫科大學醫學超聲工程研究所研制、重慶海扶(HIFU)技術有限公司生產，常規設置治療頭工作功率參數為Ⅲ檔(10 MHz)。

1.2.2 手術方法 治療部位以下鼻甲表面和鼻中隔前上部為主。在內鏡引導下，手持超聲治療手柄，將超聲治療頭伸入鼻腔(向內深度接近下鼻甲下緣后端)，使超聲治療頭緊貼鼻甲，發射窗口朝向鼻甲黏膜，腳踏開關控制，以2～6 mm·s－1的速度自下鼻甲后端下緣、內側緣、上緣“S”型拖動治療頭，同時以2～6 mm·s－1的速度向外拖動治療頭，行“W”型掃描，直至下鼻甲前端，盡量使掃描區域覆蓋下鼻甲。一般一側掃描兩遍，200～300 s，下鼻甲后端可適當延長治療時間。之后行鼻中隔前上1/3部黏膜治療，將治療頭發射窗口緊貼黏膜，以4～6 mm·s－1速度作斜行線性掃描，一側一般兩遍，10 ～15 s。

1.2.3 術后觀察及隨訪 治療結束后，僅用纖毛促排劑(吉諾通)2周。分別于7 d、1個月、6個月門診復診，觀察并記錄患者癥狀、鼻腔形態變化情況以及不良反應，主要包括噴嚏、流涕、鼻塞、鼻癢等。術后1、2、3年通過電話隨訪。

1.2.4 療效評定 按《AR診斷及療效評定標準》(2004年蘭州會議)計分并計算治療指數，計分標準見表1。根據治療前后癥狀改善情況評定療效。治療指數=(治療前合計分值－治療后合計分值)/治療前合計分值×100%，治療指數≥66%為顯效，≥25%而＜66%為有效，＜25%為無效。總有效率=(顯效+有效)率。

表1 AR癥狀計分標準Tab 1 Symptom score standard of AR

1.3 統計學處理

采用SPSS 13.0軟件對數據進行統計學分析，治療前后均值比較采用配對t檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 治療后癥狀體征觀察結果

治療后即刻觀察患者情況，患者鼻腔均有下鼻甲及鼻中隔黏膜反應性腫脹，鼻腔黏膜光滑完整，無發白、滲血，術后第1周內有鼻腔反應性水腫、鼻塞，鼻腔分泌物增加及噴嚏、鼻癢加重等癥狀;術后第2周左右基本恢復正常。所有患者術后1個月復診可見鼻腔黏膜紅潤光滑，無干痂、假膜，下鼻甲和鼻中隔水腫減退或消失，無鼻腔粘連、鼻中隔穿孔、嗅覺減退等并發癥。

2.2 癥狀計分情況

本組病例治療前評分均分為8.100±1.423，治療后7 d、1個月、6個月依次為1.300±1.264、1.467±1.525、1.862±1.620，3個時間點評分均值與術前比較差異均有統計學意義(P＜0.01)。術后1、2、3年隨訪評分均數依次為 4.443±1.005、4.390±1.222、6.503±1.337，這3個時間點評分與術前比較差異無統計學意義。

2.3 療效判定

術后各時間節點療效情況見表2，提示聚焦超聲治療后中短期有效率較高，隨著隨訪時間變長失效患者逐漸增多。

表2 患者術后不同時間的療效Tab 2 Efficacy of the therapy in different time point

3 討 論

AR是呼吸道變態反應常見的表現形式，與支氣管哮喘、鼻旁竇炎和結膜炎的發生密切相關，嚴重者可引起變應性鼻旁竇炎、鼻息肉、分泌性中耳炎、嗅覺障礙甚至憋氣窒息等并發癥［3］，影響患者的生活和工作。隨著環境污染的加劇、家居環境的改變、食品安全問題惡化及生活習慣改變等，AR的發病率逐年增高，且發病年齡趨向低齡化，是世界范圍內的耳鼻咽喉科治療難題。

ARIA指南推薦的AR的治療方法主要包括避免接觸變應原、增強體質、規范化藥物治療、免疫治療和外科治療5大部分［4］。我國也有部分醫療單位采用中藥、針灸治療作為輔助治療。但部分患者變應原不明確，因此使患者避免接觸變應原難以實現;而藥物治療對部分患者療效不佳;免疫治療適合范圍局限;中藥、針灸等輔助治療則缺乏有效可靠的證據。微波、激光、射頻等傳統物理治療以及切除部分下鼻甲的減容手術，均可以緩解鼻塞及鼻腔分泌物多的癥狀，但是這樣的治療效果短暫，且都是以損失鼻黏膜為代價，常出現較為嚴重的并發癥［5］。

高強度聚焦超聲技術是人類科技進步成果在醫學中運用并發展的產物。超聲波作為一種比較安全的物理因子，具有組織穿透性以及其能量可精確定位于人體深部組織特定位點(治療靶點)的特性，通過超聲的機械效應、熱效應和空化效應達到疾病治療的目的。聚焦超聲在其所穿透的非治療部位的能量不足以對組織造成損傷。而在其聚焦點由于聲強很高，通過超聲的熱效應使溫度上升至56～100℃，從而導致蛋白變性及組織細胞凝固性壞死;同時還通過超聲的空化效應使治療靶點的組織間液、細胞間液和細胞內氣體分子在超聲波正、負壓相作用下形成氣泡并隨之收縮和膨脹以至最終爆破，所產生能量導致細胞損傷、壞死。聚焦超聲聲焦域形態、大小以及組織對超聲的效應和反作用等參數對超聲治療的深淺度、組織損傷程度和范圍起著決定性作用。因此，可以通過對超聲換能器參數的設置達到靶向破壞病變而周圍組織卻沒有損傷的目的。治療劑量的超聲波聚焦于鼻黏膜下層，靶向性作用于過度反應的血管、神經、腺體和局部浸潤的免疫細胞，從而減輕鼻黏膜對變應性炎癥刺激的反應，減少鼻腔通氣阻力并選擇性破壞鼻腔副交感神經纖維的作用，減輕臨床癥狀［6-7］;同時又能保持鼻腔解剖結構和生理功能的完整性，具有可重復的優點。所以高強度聚焦超聲成為實現無創外科治療的一種新手段。

本研究表明，門診使用鼻內鏡下聚焦超聲治療AR具有較高的臨床安全性，其近期療效顯著。本組60例患者中，未出現鼻腔粘連、鼻甲萎縮、鼻腔干燥和鼻出血等并發癥。治療無效的2例患者為鼻中隔S型偏曲，考慮因鼻中隔偏曲影響治療操作，使掃描區域局限，對超聲治療效果有一定影響。本研究的隨訪數據顯示，隨時間延長，超聲治療的效果有所下降，復發癥狀以鼻癢、噴嚏癥狀較多，多數患者鼻塞癥狀緩解均較明顯。考慮鼻腔黏膜的“扳機點”可能不僅僅是篩前神經，治療上由于治療頭的單一導致只能對篩前神經分區進行阻滯，而神經末梢可能再生，造成癥狀復發［8-9］。

另外，治療中我們發現，幾乎所有的患者均訴麻醉效果不佳，有痛點的存在。我們為此也調整了丁卡因的濃度進行比較，效果不明顯，考慮為表面麻醉黏膜下浸潤深度與超聲治療的黏膜下深度(1～3 mm)有交錯所致。

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