不同劑量瑞芬太尼和丙泊酚復合七氟醚麻醉用于表面麻醉下小兒氣管異物取出術的臨床研究

戰愛玲，李清，羅向紅，秦成名

(湖北醫藥學院附屬太和醫院麻醉科，湖北十堰 442000)

小兒氣管異物是耳鼻喉科常見危急病癥，需急診行支氣管鏡異物取出術。此手術麻醉有以下特點:患兒大多為嬰幼兒，不能配合;手術過程中必須保留自主呼吸，同時需一定程度的肌松，且麻醉和手術共用同一氣道，麻醉風險高;同時，此類手術時間一般較短。為此需要尋求一種具有誘導起效快、蘇醒快、安全穩定的麻醉方法。以往多選用氯胺酮靜脈麻醉，麻醉效果常不滿意，近年來我院將表面麻醉下丙泊酚和瑞芬太尼聯合七氟醚靜吸復合麻醉用于小兒氣管異物取出術，效果良好，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院自2009年4月至2010年3月收治的氣管異物患兒60例，男36例，女24例，年齡2～5歲，體重10～25 kg。主支氣管異物15例，左支氣管異物6例，右支氣管異物39例。異物種類:花生仁、葵花籽殼或仁、硬質異物等。異物存留時間數分鐘～數日。臨床癥狀以呼吸困難、咳嗽為主。全部病例ASA分級2～3級。經醫學倫理學協會準許后進行隨機雙盲對照臨床研究。

1.2 分組及麻醉方法

麻醉前備好各種搶救藥品、各種型號氣管導管、喉鏡、氣管切開包。患兒術前盡可能禁食6 h、禁水4 h，術前常規肌肉注射阿托品0.015～0.02 mg·kg－1(危重或心率＞160次·min－1者術前不用，術中視情況使用)。患兒入手術室后監測血壓(BP)、心率(HR)、呼吸(R)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。給予面罩吸氧(4～5 L·min－1)及4%～6%七氟醚麻醉誘導，等待意識消失后，建立靜脈通道，靜脈給予阿托品0.01 mg·kg－1、地塞米松0.3 mg·kg－1。用1%利多卡因依次先行口咽、會厭周圍、聲門部及氣管內依次噴霧表面麻醉后，按麻醉方法隨機分4組(每組15例):K組(氯胺酮對照組)靜脈注射氯胺酮1～2 mg·kg－1，術中麻醉深度不足時分次靜脈注射氯胺酮1 mg·kg－1;PS組(丙泊酚+七氟醚組)靜脈緩慢注射異丙酚，以2 mg·kg－1復合吸入2%七氟醚，術中持續泵注丙泊酚4～5 mg·kg－1·h－1;R1組(0.01 μg·kg－1·min－1瑞芬太尼 +丙泊酚+七氟醚組)靜脈緩慢注射異丙酚，以2 mg·kg－1合并吸入2%七氟醚，術中持續泵注丙泊酚2～3 mg·kg－1·h－1及瑞芬太尼 0.01 g·kg－1·min－1;R2組(0.03 μg·kg－1·min－1瑞芬太尼 + 丙泊酚 + 七氟醚組)緩慢注射異丙酚，以2 mg·kg－1合并吸入2%七氟醚，術中持續泵注丙泊酚 2 ～3 mg·kg－1·h－1及瑞芬太尼 0.03 μg·kg－1·min－1。患兒意識消失后，將肩部墊起，頭略后仰，保持呼吸道通暢。待表面麻醉完善繼續面罩加壓輔助通氣5～10 min，當患兒SpO2維持在98%～100%后，緩慢置入支氣管鏡，氧氣管則連接在氣管鏡側口，以氧流量6～8 L·min－1和2%～5%七氟醚進行高頻通氣。術中嚴密監測BP、HR、R和SpO2，并根據麻醉深度調節丙泊酚和七氟醚用量，觀察有無缺氧，如果SpO2＜90%則暫停手術，并立即將支氣管鏡退至主支氣管內，輔助呼吸確保患兒供氧。術畢吸凈分泌物，面罩吸氧，待生命體征穩定、患兒完全清醒、吸入空氣SpO2＞95%后離開手術室。

1.3 監測指標

記錄麻醉前(T1)、插硬質支氣管鏡時(T2)、氣管內硬質支氣管鏡探查取異物時(T3)、清醒時(T4)各時間點的BP、HR、R、SpO2，術中有無發生喉或支氣管痙攣、屏氣、嗆咳及術后患兒蘇醒時間(麻醉停止用藥到蘇醒的時間)。

1.4 統計學處理

采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析。計量資料以x±s表示，組間比較采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 麻醉期間BP、HR及SpO2的變化

4組間在T1時間點BP、HR及SpO2差異無統計學意義(P＞0.05);T2與 T3時間點 K組 BP、HR及SpO2波動較大;與K組比較，PS組和R2組BP和HR較為平穩(P＜0.05)，但 SpO2下降較明顯(P＜0.05)，R1組BP、HR及SpO2在整個過程中都比較穩定(與PS和R2組比較，P＜0.05);T4時間點4組的BP、HR及SpO2均恢復正常。見表1。

表1 不同時間點4組患兒BP、HR及SpO2的變化

2.2 并發癥及蘇醒時間

K組發生喉或支氣管痙攣、屏氣、嗆咳的例數較多，蘇醒時間明顯延長。與K組比較，PS及R2組喉或支氣管痙攣、嗆咳的次數較少，蘇醒時間較短(P＜0.05)，但呼吸抑制明顯(P＜0.05);與PS及R2組比較，R1組喉或支氣管痙攣、呼吸抑制、嗆咳的發生次數均少，蘇醒時間短(P＜0.05)。詳見表2。

表2 4組患兒術中不良反應發生率及蘇醒時間比較

3 討 論

目前國內外對小兒氣管異物取出術的麻醉尚無統一方案或指南［1-2］。本研究發現，在保留自主呼吸和口咽部及氣管內表面麻醉條件下，予 0.01 μg·kg－1·min－1瑞芬太尼+丙泊酚+七氟醚的R1組術中血流動力學穩定，患兒狀態平穩，術后蘇醒時間短;而予丙泊酚+七氟醚的PS組由于少了鎮痛藥，需增加丙泊酚用量，從而對循環和呼吸有不同的抑制，易發生缺氧;予0.03 μg·kg－1·min－1瑞芬太尼 + 丙泊酚 + 七氟醚的R2組由于瑞芬太尼用量較大，易出現呼吸抑制、肌肉僵硬等副作用。表明在保留自主呼吸和口咽部及氣管內表面麻醉條件下，小劑量瑞芬太尼和丙泊酚復合七氟醚應用于小兒氣管異物取出術的麻醉，術中麻醉深度易控制、安全平穩，術后蘇醒迅速、并發癥少，是小兒氣管異物取出術較為理想的麻醉方法。

小兒呼吸、循環代償能力較差，且對缺氧耐受性差，咽喉部迷走神經豐富，所以在麻醉深度不足時置入硬質氣管鏡的刺激下極易致喉痙攣、氣管痙攣、屏氣、呼吸暫停，甚至心跳驟停等［3］，應做好搶救準備，加強監測。取異物操作與麻醉通氣共用一氣道，在保證患兒足夠通氣、防止術中嚴重缺氧的同時，需有效抑制氣管、支氣管反射，防止患兒劇烈咳嗽和支氣管痙攣;并且要求術后盡快蘇醒，以恢復氣道保護性反射。為此需多種靜脈麻醉藥復合使用以減少藥物用量，利用藥物間協同作用達到滿意的麻醉效果，麻醉誘導及維持期間應注意給藥時機以減輕呼吸抑制的程度。要求麻醉要起效快、藥物半衰期短、麻醉深度適宜、術中易控制及術后蘇醒快。選擇安全的麻醉方法保證患兒充分供氧，最大限度地抑制咽喉及氣管對置入氣管鏡的不良反應，是氣道異物取出術麻醉處理的關鍵。

氯胺酮是小兒麻醉常用的靜脈麻醉藥，其鎮痛效應強，但對血流動力學的影響較大，并且單獨使用會增加肌肉張力，產生隨意肌陣攣運動，特別當有刺激存在時肌張力增加更為明顯，因此在置入支氣管鏡時易發生喉或支氣管痙攣、嗆咳，增加氯胺酮用量后易發生呼吸抑制。同時氯胺酮麻醉時黏液腺和支氣管黏膜分泌增多使得術后分泌物較多，氯胺酮持續給藥易發生藥物蓄積作用導致蘇醒時間延長，此外大劑量氯胺酮對心肌有直接抑制作用，又間接興奮交感神經，增加外周血管阻力和心肌耗氧量，如果患兒術前已存在慢性缺氧，可增加術中發生心跳驟停的危險［3-4］。本研究氯胺酮麻醉的結果與文獻報道基本一致。

本研究發現，在麻醉誘導過程中，完善的表面麻醉可顯著減輕咽喉部和氣管支氣管的反射，減少全麻藥用量，術中麻醉維持更平穩，有利于術后較快清醒。吸入全麻藥七氟醚具有水果芳香味，對呼吸道刺激小，其血/氣分配系數低(為0.63)，麻醉效能高強，具有誘導和蘇醒迅速、麻醉深度易調節、對循環抑制輕、有一定的肌肉松弛作用等特點，麻醉誘導易為患兒接受，在小兒手術麻醉中具有顯著優勢［5-8］。靜脈全麻藥丙泊酚具有起效快且作用時間短、蘇醒迅速而完全、麻醉深度易控制且無明顯蓄積等特點，同時可抑制咽喉反射及咳嗽反射，其誘導平穩且無咳嗽呃逆等不良反應，為手術操作及氣道管理提供了良好條件。瑞芬太尼是目前半衰期最短的阿片類鎮痛藥，其體內代謝主要被血液和組織非特異性酯酶水解，起效迅速消除快，靜脈持續泵入無蓄積作用，具有強效鎮痛作用，可抑制傷害性刺激和應激反應，對心血管功能影響小，已廣泛用于臨床［9-10］。應用瑞芬太尼的主要不良反應是呼吸抑制，但劑量在 0.01 ～0.02 μg·kg－1·min－1、靜脈持續泵入時很少引起呼吸抑制［11］。瑞芬太尼與丙泊酚復合麻醉能有效抑制咽喉反射，使下頜松弛，聲帶外展固定，嗆咳發生率低，可在不用肌肉松弛藥的情況下完成氣管插管;同時發現蘇醒期咽喉、氣管保護性反射很快恢復，蘇醒完全且時間短，喉痙攣和術后惡心嘔吐發生率低［12-13］。

總之，本研究顯示，表面麻醉下小劑量瑞芬太尼和丙泊酚復合七氟醚麻醉，麻醉深度適宜，術中較易控制，不良反應和并發癥少，蘇醒迅速，與氣管異物取出術的麻醉要求吻合，是小兒支氣管異物取出術較理想的麻醉方法。

［1］FIDKOWSKI C W，ZHENG H，FIRTH P G.The anesthetic considerations of tracheobronchial foreign bodies in children:a literature review of 12 979 case［J］.J Anesth Analg，2010，111(4):1016-1025.

［2］LIAO R，LI J Y，LIU G Y.Comparison of sevoflurane volatile induction/maintenance anaesthesia and propofol-remifentanil total intravenous anaesthesia for rigid bronchoscopy under spontaneous breathing for tracheal/bronchial foreign body removal in children［J］.Eur J Anaesthesiol，2010，27(11):930-934.

［3］周國斌.小兒氣管異物的麻醉處理(附70例報告)［J］.臨床麻醉雜志，2004，1(5):283-286.

［4］傅漢雄.嬰幼兒氣管異物取出術的麻醉處理47例［J］.中華麻醉學雜志，2005，17(12):753-754.

［5］肖全勝，鄭清民，姚偉瑜，等.七氟醚復合丙泊酚麻醉誘導用于小兒喉罩置入的臨床觀察［J］.臨床麻醉學雜志，2007，23(4):337-338.

［6］LIAO R，LI J，LIU J.Volatile induction/maintenance of anaesthesia with sevoflurane increases jugular venous oxygen saturation and lumbar cerebrospinal fluid pressure in patients undergoing craniotomy［J］.Eur J Anaesthesiol，2010，27(4):369-376.

［7］蔣俊丹，陳曉影，于榮國.小兒七氟醚大流量吸入麻醉［J］.福建醫科大學學報，2003，37(3):346-347.

［8］王東披，胡瑤琴，胡智勇.七氟醚吸入麻醉在小兒短小手術中的應用［J］.臨床麻醉學雜志，2007，23(6):511-512.

［9］ BEERS R，CAMPORESI E.Remifentanil update:clinical acience and utility［J］.CNS Drugs，2004，18(15):1085-1104.

［10］EGAN T D，KERN S E，MUIR K T，et al.Remifentanil by bolus injection:a safety，pharmacokinetic，pharmscodynamic and age effect investigation in human volunteers［J］.Br J Anaesth，2004，92(3):335-343.

［11］鄭新民，葉鐵虎，岳云，等.國產注射液鹽酸瑞芬太尼有效性和安全性評價［J］.中華麻醉學雜志，2003，23(4):245-248.

［12］魏靈欣，鄧曉明.無肌松藥條件下丙泊酚聯合不同劑量瑞芬太尼用于小兒氣管插管［J］.臨床麻醉學雜志，2008，24(9):748-749.

［13］ZHANG J，WANG Y，LI B，et al.Remifentail infusion for paediatric bronchoscopic foreign body removal:comparison of sevoflurane with propofol for anaesthesia supplementation for bronchoscope insertion［J］.Anaesth Intensive Care，2010，38(5):905-910.