21例耐多藥脊柱結核手術聯合個體化化療的臨床分析

李力韜 馬遠征 李大偉 崔旭 胡明 羅小波

近年來，耐多藥結核病 （multi－drug resistant tuberculosis，MDR－TB）和廣泛耐藥結核病（exten－sively drug resistant tuberculosis，XDR－TB）的傳播流行加劇了結核病的全球疫情。WHO結核報告2010顯示［1］：2008年全球新發 MDR－TB約44萬例，中國更是27個MDR－TB及XDR－TB高負擔國家之一，2009年新增 MDR－TB（約10萬）數首次超過印度，位列全球第一。MDR－TB多由不規范化療引起，其治療難度大、預后較差［2］。脊柱結核作為最常見的肺外結核同樣面臨耐藥問題，若治療不當可導致疾病遷延復發，進展為嚴重神經障礙或后凸畸形。然迄今為止，這一問題還未引起脊柱外科醫生的廣泛關注，國內外關于耐多藥脊柱結核臨床特征、耐藥表型及治療方案的報道較少［3－4］。因此，本研究擬回顧性評價藥敏試驗指導下的個體化化療聯合手術治療耐多藥脊柱結核的臨床效果。

資料和方法

一、臨床資料

2006年2月至2010年6月我院共收治782例脊柱結核患者，對術中收集的病灶組織行BACTEC MGIT 960 系 統 （Becton Dickinson Microbiology System，Spark，NV，USA）快速培養及改良羅氏絕對濃度法藥敏試驗，共25例脊柱結核患者被證實為MDR－TB。納入標準：至少對利福平和異煙肼耐藥、接受規范個體化化療、隨訪時間大于18個月者；排除標準：隨訪時間小于18個月、對化療依從性差、死亡或失訪患者。排除4例隨訪時間不足18個月的患者，共21例符合納入標準。男性9例，女性12例；中位年齡37（6～59）歲；9例并發其他部位結核的患者中，全部并發肺結核，4例并發結核性胸膜炎，2例并發結核性心包炎，2例并發膀胱結核；包括初治結核6例，復治結核15例；6例合并竇道；10例既往因脊柱結核接受過手術治療。21例患者中包括胸椎結核8例，胸腰段結核4例，腰椎結核6例，腰骶段結核2例，跳躍性椎體結核1例；累及4個椎體3例，3個椎體8例，2個椎體10例；11例伴有神經功能受損者按ASIA分級：C級3例，D級8例；9例伴后凸畸形者平均 Cobb 角 47．2°（38．4°～100．4°）。

二、手術方案的制定

根據病灶部位、病變范圍與程度、并發癥類型及患者一般情況等制定個體化手術方案。對伴神經功能障礙、后凸畸形、椎間不穩等絕對手術指征者［4］采取開放手術；對不伴嚴重后凸畸形或神經功能障礙，椎體破壞輕微，僅有膿腫形成者可行CT引導下的膿腫引流術或置管灌洗術。

三、藥敏試驗方法

術中收集病灶組織，由解放軍總參謀部總醫院全軍結核病研究所采用BACTEC MGIT 960分枝桿菌液體培養系統和改良羅氏固體培養基對臨床樣本進行平行接種，分離培養分枝桿菌，培養陽性者再采用改良羅氏絕對濃度間接法進行菌種鑒定和11種抗結核藥物的敏感性試驗。具體操作步驟參照《結核病診斷細菌學檢驗規程》［5］，11種測定藥物的低、高界限濃度如下：異煙肼（1μg／ml，10μg／ml）、利福平（50μg／ml，250μg／ml）、鏈霉素（10μg／ml，100μg／ml）、乙胺丁醇（5μg／ml，50μg／ml）、左氧氟沙星（5μg／ml，50μg／ml）、對氨基水楊酸（1μg／ml，10μg／ml）、丙硫異煙胺（25μg／ml，100μg／ml）、帕司煙肼（0．1μg／ml，1μg／ml）、利福噴丁（50μg／ml，250μg／ml）、阿米卡星（10μg／ml，100μg／ml）、卷曲霉素（10μg／ml，100μg／ml）。

四、個體化化療方案的制定

術后至藥敏結果出示前采用標準或經驗性化療方案。若藥敏試驗提示為MDR－TB，則根據藥敏結果及既往抗結核化療（anti－tuberculosis treatment，ATT）史調整化療方案［6］：（1）使用所有分離株敏感的一線藥物；（2）使用1種分離株敏感的注射劑（氨基糖苷類或卷曲霉素）；（3）使用1種喹諾酮類藥物；（4）如果需要，盡可能多地加用二線抑菌劑，以組成5聯化療方案；（5）加用其他藥物，如阿莫西林等。化療時間18～24個月。

五、術后隨訪

術后每月復查一次血紅細胞沉降率、肝腎功能，以監測疾病活動狀態及不良反應。術后1、3、6、9、12個月進行隨訪，此后每6個月隨訪1次。了解患者臨床癥狀及體征，采用ASIA分級評價脊髓神經功能［7］；收集X線、CT及三維重建、MRI等影像學資料，參考Bridwell標準評價植骨融合情況［8］：Ⅰ級，骨塊融合重塑完全，骨小梁存在；Ⅱ級，骨塊完整，骨塊重塑不完全，無透亮區；Ⅲ級，骨塊完整，上方或下方透亮區；Ⅳ級，骨塊塌陷、吸收。

結 果

一、耐藥表型及既往抗結核化療史

21例耐多藥脊柱結核患者的耐藥表型如表1所示。全部患者的耐藥頻率由高至低依次為異煙肼（100．0%）、利福平（100．0%）、鏈霉素（57．1%）、帕司煙肼（57．1%）、利福噴丁（47．6%）、左氧氟沙星（33．3%）、乙胺丁醇（14．3%）、丙硫異煙胺（4．8%）、對氨基水楊酸（0．0%）、卷曲霉素（0．0%）、阿米卡星（0．0%）。藥敏試驗平均耗時56．9d（46～82d），耐多藥脊柱結核平均診斷延誤（臨床診斷為脊柱結核到藥敏試驗顯示為耐多藥結核）為（15．9±16．8）個月（2～8個月）；15例復治脊柱結核既往化療平均持續時間為（19．3±15．8）個月（7～49個月），平均應用抗結核藥物種類為（4．5±1．6）種（3～9種）。

表1 21例耐多藥脊柱結核患者的耐藥表型

二、隨訪結果

21例患者中，接受一期前路病灶清除植骨融合內固定術者6例，一期后路內固定聯合前路病灶清除植骨融合術者9例，二期后路內固定聯合前路病灶清除植骨融合術者2例，一期后路病灶清除植骨融合內固定（或伴截骨矯形）術者2例，CT引導下置管灌洗術者2例。平均隨訪時間23．5個月（18～53個月）。切口2周內甲級愈合率90．48%（19／21）。末次隨訪時，19例（90．5%）患者獲得Ⅰ級骨融合，2例（9．5%）患者獲得Ⅱ級骨融合。ASIA分級改善：C級→D級者2例，C級→E級者1例，D級→E級者7例，D級無改善者1例；9例伴后凸畸形者Cobb角平均15．1°（－7．04°～38．1°），較術前平均矯正32．1°。末次隨訪時，除1例術后內固定失效者，其余均無明顯矯正丟失；紅細胞沉降率平均5．43（6～36）mm／1h。18例患者末次隨訪時臨床治愈，還有3例患者仍在進行化療。化療過程中5例出現明顯胃腸道反應，2例出現藥物性肝炎，全部患者均堅持完成18個月化療方案。另外，3例患者于術后至藥敏結果得出前原切口處竇道形成，1例患者于術后4個月出現肺結核癥狀和體征。對前3例復發患者再次行病灶清除術，對后1例復發患者調整化療方案。術后經18個月的個體化化療，4例復發患者均治愈，未再復發。

典型病例見圖1～8。

討 論

隨著耐藥結核，尤其是 MDRTB及XDR－TB的全球蔓延，對脊柱結核也形成巨大威脅。MDR－TB的定義為結核分枝桿菌至少對利福平和異煙肼耐藥，報道稱MDR－TB患者5年生存率僅達50%，只相當于抗結核藥物發現前的水平［9］。耐多藥脊柱結核中，復治患者及術后復發患者所占比例較高，且治愈困難、術后易復發，逐漸引起脊柱外科醫生的廣泛關注。但文獻中關于耐多藥脊柱結核的耐藥表征、治療手段及預后的報道較少。

一、耐多藥脊柱結核產生的原因

圖7～8 末次隨訪X線片示前路內植物在位良好，后凸畸形矯正滿意，植骨融合良好

長時不規范化療及耐藥菌株的傳播流行等是導致耐多藥脊柱結核產生的主要原因。尤其是不合理的化療方案，只殺滅了絕大部分敏感菌和活動期的細菌，留下少數耐藥菌株或休眠期菌株繼續繁殖，最終形成耐藥菌株選擇性生長，從而導致獲得性耐藥。本組21例耐多藥脊柱結核患者中，復治結核的比例占71．4%（15／21），既往接受過平均（19．3±15．8）個月（7～49個月）的不正規化療。

二、基于藥敏試驗的個體化化療

對耐多藥脊柱結核，應結合ATT和藥敏結果，制定個體化化療方案。化療方案的制定應遵循文獻［6］所述的基本原則，此外，還需注意以下幾點：避免向失敗的化療方案中添加單藥；不因手術而縮短化療時間，18～24個月的化療仍是針對耐多藥結核的標準方案；因二線藥物較一線藥物藥效更差、易引起不良反應且價格昂貴，因此加強患者教育、實施直接督導下的化療、密切監測不良反應對提高患者依從性非常關鍵。本組患者中，除3例患者仍在進行化療外，其余均已達到臨床及影像學治愈標準。說明個體化化療方案治療耐藥脊柱結核能取得較好療效。

另外，早期診斷對治愈耐多藥脊柱結核、預防繼發性耐藥非常關鍵。脊柱結核與肺結核相比有其特殊性，不可能多次取得病灶組織作藥敏試驗。因此，對化療反應不敏感、復治復發、化療過程中臨床癥狀或影像學表現持續惡化的患者應高度懷疑為耐藥結核，并通過手術或穿刺獲得病灶組織行藥敏試驗［10］。本研究采用 BACTEC MGIT 960系統快速培養及改良羅氏絕對濃度法藥敏試驗，平均耗時56．9d，雖較傳統方法2～3個月的操作時間明顯縮短，但仍可造成診斷延遲［11］。本研究4例術后復發患者中，有3例發生于術后至藥敏結果回示前，可能與患者這一期間未得到有效化療有關。為此，國內外開發出多種針對異煙肼及利福平的分子藥敏檢測方法，如 Xpert MTB／RIF （Cepheid，美國）、晶芯（Capital Bio，中國）、Genotype MDR－Tbplus（Hain Life－science，Nehren，德國）、INNO－LiPA Rif．TB（Innogenetics，Ghent，比利時）等，其結果可靠、操作簡便、耗時僅2～48d［12－15］。但上述方法只針對異煙肼及利福平，而其他一線及二線藥物的耐藥頻率也逐漸增高，故其存在一定局限性。

三、耐多藥脊柱結核的手術治療

耐藥脊柱結核的手術指征如何界定，如何針對耐藥脊柱結核選擇合適的手術方案。筆者認為，對具有嚴重后凸畸形、神經功能進行性受損、椎間不穩等絕對手術指征者，可根據病灶解剖位置及并發癥類型，盡早進行手術治療。其意義在于解決并發癥、清除病灶減輕細菌負擔和獲得細菌的藥敏表型；對伴巨大寒性膿腫者，或既往經歷過多次手術、無法耐受開發手術者，CT引導下的經皮置管灌洗局部化療術也是可供選擇的方法之一，它不僅能夠提高病灶局部藥物濃度，對低濃度耐藥者可行高濃度抗結核藥物局部化療，從而減輕全身用藥引起的不良反應，還可以獲得病灶組織作藥敏試驗。本研究根據患者實際情況作了不同入路的病灶清除、植骨融合內固定術，或者是CT引導下的病灶灌洗術。末次隨訪時植骨融合及后凸畸形矯正均取得滿意結果。

綜上所述，耐多藥脊柱結核病情復雜，治療困難，容易復發。脊柱結核及耐藥結核的診斷延誤導致的長期不規范化療及耐藥菌株的傳播流行是導致耐多藥脊柱結核產生的主要原因。手術聯合個體化化療對治愈結核病灶、解決并發癥、預防獲得性耐藥具有重要意義。最后，本研究局限之處在于患者例數較少，為單中心回顧性研究，有待多中心大樣本前瞻性研究再作評價。

［1］World Health Organization．WHO report 2010：Global tuberculosis control［DB／OL］．2010 ［2001－07］．http：／／www．who．int／tb／publications／global＿report／2010／en／index．html

［2］Caminero JA，Sotgiu G，Zumla A，et al．Best drug treatment for multidrug－resistant and extensively drug－resistant tuberculosis．Lancet Infect Dis，2010，10（9）：621－629．

［3］Pawar UM，Kundnani V，Agashe V，et al．Multidrug－resistant tuberculosis of the spine－is it the beginning of the end？A study of twenty－five culture proven multidrug－resistant tuberculosis spine patients．Spine（Phila Pa 1976），2009，34（22）：E806－810．

［4］許建中．對脊柱結核手術指征和手術方式的再認識．中國脊柱脊髓雜志，2006，16（12）：889－890．

［5］中國防癆協會．結核病診斷細菌學檢驗規程．中國防癆雜志，1996，18（3）：28－31．

［6］中國防癆協會．耐藥結核病化學治療指南（2009）．中國防癆雜志，2010，32（4）：181－198．

［7］Marino RJ，Barros T，Biering－Sorensen F，et al．International standards for neurological classification of spinal cord injury．J Spinal Cord Med，2003，26Suppl 1：S50－56．

［8］Bridwell KH，Lenke LG，McEnery KW，et al．Anterior fresh frozen structural allografts in the thoracic and lumbar spine．Do they work if combined with posterior fusion and instrumentation in adult patients with kyphosis or anterior column defects？Spine（Phila Pa 1976），1995，20（12）：1410－1418．

［9］Loddenkemper R，Sagebiel D，Brendel A．Strategies against multidrug－resistant tuberculosis．Eur Respir J Suppl，2002，36：66s－77s．

［10］Jain AK．Tuberculosis of the spine：a fresh look at an old disease．J Bone Joint Surg Br，2010，92（7）：905－913．

［11］Rüsch－Gerdes S，Pfyffer GE，Casal M，et al．Multicenter laboratory validation of the BACTEC MGIT 960technique for testing susceptibilities ofMycobacterium tuberculosisto classical second－line drugs and newer antimicrobials．J Clin Microbiol，2006，44（3）：688－692．

［12］Yao C，Zhu T，Li Y，et al．Detection ofrpoB，katGandinhAgene mutations inMycobacterium tuberculosisclinical isolates from Chongqing as determined by microarray．Clin Microbiol Infect，2010，16（11）：1639－1643．

［13］Boehme CC，Nabeta P，Hillemann D，et al．Rapid molecular detection of tuberculosis and rifampin resistance．N Engl J Med，2010，363（11）：1005－1015．

［14］Bazira J，Asiimwe BB，Joloba ML，et al．Use of the GenoType（R）MTBDRplus assay to assess drug resistance ofMycobacterium tuberculosisisolates from patients in rural Uganda．BMC Clin Pathol，2010，10：5．

［15］Boehme CC，Nicol MP，Nabeta P，et al．Feasibility，diagnostic accuracy，and effectiveness of decentralised use of the Xpert MTB／RIF test for diagnosis of tuberculosis and multidrug resistance：a multicentre implementation study．Lancet，2011，377（9776）：1495－1505．