多節段胸腰椎脊柱結核外科治療的回顧性研究

張嘉利 李大偉 馬遠征 楊達宇 王天天

目前我國脊柱結核中超過90%的患者為單或雙椎體病灶形成，少數（＜10%）患者的病灶累積3個或3個以上的椎體［1］，后者一般稱為多節段脊柱結核。多節段脊柱結核的發生與患者的免疫力、細菌的毒性及播散情況有關，但也與脊柱結核患者是否獲得早期正確診斷，并及時獲得有效治療密切相關。多節段脊柱結核常伴隨膿腫、畸形及截癱，其危害程度遠遠大于單節段脊柱結核，手術治療難度相對較大，且小兒發生率高于成年人，故臨床治療較為棘手［2－4］。筆者搜集了解放軍第三○九醫院2009年10月至2011年9月間收治的50例多節段脊柱結核患者，對其手術方式和臨床療效進行回顧性研究，以期對以后的臨床診治提供參考。

材料和方法

一、一般資料

2009年10月至2011年9月間收治的50例多節段脊柱結核患者，其中男28例，女22例；年齡16～71歲，平均（32．6±6．7）歲；病變累及3個節段28例，4個節段14例，5個節段6例，超過5個節段2例，其中跳躍病灶4例。主要癥狀與體征：38例患者就診時主要表現為不同程度的低熱、盜汗、乏力、消瘦和食欲不振等全身癥狀，29例表現為單側或雙下肢放射性疼痛、麻木、乏力不適等。34例患者后凸畸形，18例患者合并脊髓及馬尾神經功能障礙癥狀。所有患者均有不同程度的腰背或腰骶部疼痛。術前經胸部X線、CT和MRI檢查診斷為胸、腰椎多節段脊柱結核，同時并發腰大肌膿腫27例，雙側巨大流注膿腫形成7例，并經術后病理檢查及結核分枝桿菌培養確診。18例合并脊髓功能障礙，Frankel分級D級12例，C級4例，B級2例；其余32例為E級。34例患者伴后凸畸形，Cobb角10°～20°16例，＞20°18例。血紅細胞沉降率不同程度升高者42例。

二、術前準備

術前常規評估患者對手術耐受情況。術前應用四聯（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇）抗結核治療并積極營養支持治療3～4周（營養支持飲食原則為高熱量、高蛋白、易消化，補充足夠的維生素和礦物質，補償疾病所致的高消耗。對全身情況極差、重度營養不良者補充氨基酸、脂肪乳等，必要時通過輸血、白蛋白及血漿等予以矯正），所有患者在結核中毒癥狀減輕、血紅細胞沉降率＜60mm／1h、血紅蛋白＞100g／L后進行手術治療。

三、手術方式

所有患者均采用氣管插管全身麻醉。然后根據各處病灶不同病變特點、部位及椎體破壞程度選擇不同的手術術式。將50例患者按術式不同分為4個組：A組：前路病灶清除、植骨、前路內固定術10例；B組：胸椎或胸腰段側前方病灶清除植骨、經椎弓根固定術6例；C組：腰椎后路病灶清除植骨、經椎弓根內固定術22例；D組：前路病灶清除植骨、一期后路椎弓根固定術12例；前、后路手術均一期完成。術中均用鏈霉素粉劑2g撒于已清除的結核病灶區，放置并連接負壓引流管（開胸入路者放置胸腔閉式引流管），按解剖層次關閉切口。

四、術后處理

術后疼痛緩解即可翻身，臥床進行四肢肌肉主動活動。術后2～3d引流量＜50ml時拔除引流管。在護具保護下可下地活動。術后2周拆除縫線后出院。按照規范的化療方案（2HRZE／4HR）繼續進行標準的鞏固治療。術后每周復查血紅細胞沉降率和檢測肝腎功能，共持續3周，隨后3個月每月復查1次。術后復查X線胸片、CT及MRI。出院后每3個月攝X線胸片，直到植骨愈合（圖3）。術后隨訪3～5年，視具體情況可考慮行內固定取出術。

五、治愈標準

結核中毒癥狀消失，局部及根性疼痛消失，無膿腫，無竇道，血紅細胞沉降率或C反應蛋白正常或趨于正常，X線胸片或CT檢查顯示病灶植骨融合或骨性愈合，截癱不同程度恢復，患者基本恢復至發病前的體力勞動能力或生活自理能力。Frankel分級達到E級為恢復正常。

結 果

A組手術時間3．0～4．5h，平均（3．6±0．6）h，術中出血量370～500ml，平均（455±54）ml；B組手術時間3．5～5．5h，平均（4．7±0．8）h，術中出血量400～950ml，平均（670±58）ml；C組手術時間3．5～6．0h，平均（4．8±0．9）h，術中出血量360～870ml，平均（630±62）ml；D組手術時間3～5h，平均（4．1±0．7）h，術中出血量300～650ml，平均（420±46）ml。4個組患者術中均無嚴重并發癥發生，C、D組各有1例于術后1個月傷口出現竇道，換藥治療1個月后傷口愈合。術后1～3周術前原有的結核中毒癥狀均明顯減輕，術后8～10周血紅細胞沉降率均恢復正常。

50例患者均獲得隨訪，隨訪時間9～34個月，平均（17．3±5．4）個月。術前合并脊髓功能障礙者，末次隨訪時Frankel分級改善1級者14例，改善2級者4例（表1）。術后后凸畸形矯正率為45．6%±12．3%，末次隨訪矯正角度丟失率為23．7%±20．4%（表2，圖1～4）。

表1 50例患者術前及術后末次隨訪時Frankel分級對比

討 論

一、各種術式的選擇

一般而言，多節段脊柱結核存在累及節段長、脊柱穩定性嚴重破壞的特點。因此對于多節段的脊柱結核，如何選擇內固定的范圍，即在盡可能短的前提下，既要確保內固定可靠，還要減緩因固定節段過長導致的鄰近間盤退變、脊柱活動性降低，通常是面臨的首要問題。在本研究納入的患者中，脊柱結核各節段破壞的范圍、膿腫的大小位置、是否伴有后凸畸形和脊髓壓迫等方面各不相同，這就要求醫生在術中根據病變節段不同的破壞特征采取個體化的手術方式［5］。在選擇手術方式時，筆者主要根據：（1）對于初次手術，椎旁膿腫不大，前柱破壞，中、后柱完整的節段，可行前路病灶清除、椎間植骨、前路融合內固定術；（2）對于后柱破壞為主，且伴有脊髓壓迫的患者可行后路椎板切除減壓、病灶清除加植骨融合內固定術；（3）對于前、中柱均受到破壞，且伴后突畸形的患者，可行前路病灶清除加植骨融合、后路固定術。

二、各種術式的優劣

瞿東濱等［6］、王自立［7］采用一期經前路結核病灶清除、椎體間植骨融合、前路鋼板內固定。手術在同一切口一期完成清除病灶、解除脊髓壓迫、穩定脊柱、矯正畸形。其優越性在于：（1）脊柱穩定性重建效果可靠，術后往往不需要牢固的外固定，僅需要在簡單支具的保護下即可早期下地活動，有利于患者的康復并減少外固定所致的并發癥；（2）前路器械內固定具有很好的撐開功能，有利于恢復椎體的高度，以及矯正脊柱后凸畸形；（3）操作簡單、安全，內植物與椎體側面可以完美貼合，手術時間短。但該術式顯露廣泛，一般為了便于放置內固定物，要求最少顯露病變椎體的一側側前方，有時還需顯露相鄰正常椎體的側方，創傷較大。

表2 50例患者術前、術后及末次隨訪時Cobb角度對比

圖1 患者，女，24歲。T1～T11多節段脊柱結核伴椎前膿腫，T7、T8后凸畸形。術前X線胸片及MRI示T1～T11多節段椎體破壞，伴椎旁廣泛膿腫、后凸成角畸形，Cobb角度34°

圖2 術前CT三維重建（正側位）示T1～T11多節段椎體破壞伴死骨形成 圖3 術后3個月X線胸片（正側位）示內固定位置良好，Cobb角度19°，矯正率44．1%［（34―19）／34×100%］ 圖4 術后16個月X線胸片（正側位）示內固定位置良好，Cobb角度23°，矯正丟失率26．7%［（23―19）／（34―19）×100%］

馬遠征等［8－9］從1997年開始，采用后路半椎板切除、經椎管硬膜外清除結核病灶、椎弓根系統內固定、椎板植骨治療脊柱結核合并截癱。該方法集病灶清除、減壓、內固定手術一次性后路完成。有利于矯正后凸畸形，恢復脊柱三維穩定及堅強內固定。但對于病變椎體雙側膿腫、死骨及干酪樣物質較多者，因雙側關節突切除或病灶清理后骨缺損大，脊柱穩定性破壞嚴重，不適于選用該方法手術。

后路內固定、一期前路結核病灶清除、植骨融合術的優點為［10－13］：（1）脊柱后凸側彎畸形易于矯正，因為脊柱結核病變本身造成了脊柱生物力學的不穩定，通過器械的撐開與矯正，畸形基本上均可以得到糾正。（2）后路內固定矯形后先關閉皮下“無菌”切口，再行前路病灶清除、椎體間植骨，使內固定遠離病灶處，整體排異小，無內固定和結核病灶直接接觸造成病灶遷延不愈的危險，應用安全性好。（3）病灶處植骨骨性融合后，又可以將后路內固定取出，患者容易接受。其缺點是手術創傷相對較大，手術時間因需兩切口及術中變換體位而相對較長，操作相對繁瑣。

總之，胸、腰椎多節段脊柱結核是常見的感染性疾病，抗結核藥物治療仍然是脊柱結核治療的基礎和關鍵［7－8，14］。在合理使用抗結核藥物的基礎上，根據患者病灶部位、椎體破壞范圍及程度、膿腫的部位及大小、結核病的控制程度等，選擇合理的手術入路及內固定方式，進行病灶徹底清除和植骨融合，采用綜合化、個體化的治療方法，方可對多節段脊柱結核取得較好的治療效果。

［1］Jain AK，Dhammi IK．Tuberculosis of the spine：a review．Clin Orthop Relat Res，2007，460：39－49．

［2］World Health Organization．Global tuberculosis control WHO report 2011［DB／OL］．Geneva：WHO，2011（2011－11－07）［2012－12－20］．http：／／www．who．int／tb／publications／global＿report／2011／gtbr11＿full．pdf．

［3］World Health Organization．Global tuberculosis control WHO report 2012［DB／OL］．Geneva：WHO，2012（2012－10－10）［2012－12－20］．http：／／www．who．int／tb／publications／global＿report／gtbr12＿main．pdf．

［4］World Health Organization．Guidelines for treatment of tuberculosis［M／OL］．Geneva：WHO，2010［2012－11－16］．http：／／www．who．int／tb／publications／2010／9789241547833／en／index．html．

［5］林羽．淺談脊柱結核的手術治療．中國脊柱脊髓雜志，2006，16（12）：885－887．

［6］瞿東濱，金大地．正確認識脊柱結核病灶清除術．中國脊柱脊髓雜志，2008，18（8）：565－567．

［7］王自立．進一步規范脊柱結核的治療．中國脊柱脊髓雜志，2010，20（10）：793－794．

［8］馬遠征．進一步提高脊柱結核的治療效果．中國脊柱脊髓雜志，2010，20（10）：795－796．

［9］馬遠征，胡明，才曉軍，等．脊柱結核外科治療的探討．中華骨科雜志，2005，25（2）：68－73．

［10］崔旭，馬遠征，李宏偉，等．前路和后路內固定治療胸腰椎結核的療效比較．中華醫學雜志，2012，92（19）：1325－1329．

［11］張宏其，陳凌強，肖勛剛，等．前后路內固定手術治療胸腰段脊柱結核的對比研究．脊柱外科雜志，2006，4（4）：193－199．

［12］崔旭，馬遠征，陳興，等．脊柱結核前后路不同術式的選擇及其療效．中國脊柱脊髓雜志，2011，21（10）：807－812．

［13］霍洪軍，刑文華，楊學軍，等．脊柱結核手術治療方式的選擇．中國脊柱脊髓雜志，2011，21（10）：819－824．

［14］張光鉑，吳啟秋，關驊，等．脊柱結核病學．北京：人民軍醫出版社，2007：318－321．