孟氏架與鋼板固定治療脛骨下段骨折的療效比較

陳 王，李銘雄，吳天然，葉若凡

（福建中醫藥大學附屬泉州市正骨醫院，福建 泉州362000）

脛腓骨骨折在全身長骨骨折中發生率最高，約占10%［1］，其治療方法有石膏固定、跟骨牽引、鋼板固定、外固定架固定和髓內固定。2010年1月—2012年8月，我科共治療脛骨下段骨折66例，其中32例采用孟氏架外固定，34例采用鋼板內固定，筆者對2種方法的臨床療效進行對比，現報告如下。

1 臨床資料

本組共有完整隨訪資料患者66例，男48例，女18例；閉合性骨折51例，開放性骨折15例；均無合并重要神經、血管損傷；年齡15～73歲，平均（42.64±13.73）歲；骨折AO分型：A型56例，B型10例，C型0例。采用同期非隨機對照原則分為孟氏架組和鋼板組，其中孟氏架組32例，鋼板組34例。2組年齡、性別及骨折AO分型比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組一般資料比較（±s）

表1 2組一般資料比較（±s）

n AO分型組別孟氏架組鋼板組男32 34 A型2 8 28 B型46 C型00 24 24女81 0年齡/歲41.53±14.721）43.68±12.87

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 孟氏架組 采用仰臥位，腰硬聯合阻滯麻醉。一助手握小腿遠端，一助手握膝關節做對抗牽引。橫斷骨折、粉碎性骨折，術者用端提擠按等手法進行整復，C型臂X光機透視骨折端對位滿意后，骨折端先交叉克氏針固定；斜行或螺旋型骨折，用經皮鉗夾輔助復位，經C型臂X光機透視證實骨折端對位良好后，暫時保留經皮鉗夾做臨時固定。自內踝上方送入直徑3.0～3.5 mm自制克氏針（針尖已預先磨制成斜面，針體預彎成弧形）至脛骨遠近骨折節髓腔內作髓內固定；接著取直徑3.5 mm克氏針自脛骨結節向外旁開2 cm鉆入脛骨，C型臂X光機透視定位下使克氏針與脛骨平臺平行；另取一枚直徑3.5 mm克氏針自外踝上方3～6 cm范圍腓骨前緣鉆入脛骨遠端，C型臂X光機透視定位下使克氏針與踝關節水平間隙平行。安裝孟氏架：將上述2枚平行克氏針固定，調節支撐桿上的伸縮螺母，根據需要加壓或延長，C型臂X光機透視確認下骨折端對位對線良好后，撤除經皮鉗夾。典型病例X線片見圖1。

圖1 患者謝某某右脛骨下段螺旋型骨折X線片

2.1.2 鋼板組 采用仰臥位，腰硬聯合阻滯麻醉。如合并腓骨下段骨折，先行腓骨切開復位，以重建鋼板或解剖型鋼板固定；腓骨上段和中段骨折，不行內固定。接著采用經皮微創鋼板固定技術（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）固定脛骨：做內踝上方弧形切口，約3 cm，逐層暴露至脛骨內側骨面，不剝離骨膜；于深筋膜下骨膜外用骨膜剝離器分離軟組織，形成一個軟組織隧道；經此隧道插入內側解剖型鋼板或鎖定鋼板；對骨折端進行間接復位，透視下骨折對位滿意后，經皮打入螺釘，關閉手術切口。典型病例X線片見圖2。

2.2 術后管理

圖2 患者黃某某左脛腓骨遠端粉碎性骨折X線片

2.2.1 孟氏架組 術后無使用抗生素，抬高患肢以有利于腫脹消退，術后麻醉消退后即可行足趾及膝、踝關節主動活動。術后第2天拍攝脛腓骨全長正側位X線片。術后骨折端如果解剖對位，2周負重行走；骨折端功能對位，術后4～6周負重行走；粉碎性骨折，術后8周負重行走。術后2周、4周、8周、12周復查X線片，根據骨折愈合情況拆除外支架及取出有限內固定。

2.2.2 鋼板組 術后48 h使用抗生素。麻醉消退后即可行足趾及膝、踝關節主動活動。術后第2天拍攝脛腓骨全長正側位X線片。隨訪X線片顯示骨折端有骨痂生長時開始負重行走。術后1年半，根據骨折愈合情況取出鋼板螺釘。

2.3 統計學處理 采用SPSS17.0統計軟件處理數據，計量資料數據以±s表示，2組患者年齡、手術時間、術中出血量、住院天數、住院費用、臨床愈合時間的比較采用t檢驗，性別、骨折分型、優良率的比較采用χ2檢驗，檢驗水準α＝0.05。

3 結 果

3.1 2組手術時間、術中失血量、住院天數及住院費用比較 見表2。

表2 2組手術時間、術中失血量、住院天數及住院費用比較（±s）

表2 2組手術時間、術中失血量、住院天數及住院費用比較（±s）

注：與鋼板組比較，1）P＜0.05。

組別孟氏架組鋼板組手術時間/min 59.22±13.141）124.41±41.06術中出血量/mL 18.44±8.471）189.71±83.28住院天數/d 16.78±5.271）20.65±9.30住院費用/元9774.03±2084.771）24078.62±7101.66

3.2 2組下地負重時間、骨折臨床愈合時間及療效比較 前2個指標2組比較，孟氏架組少于鋼板組，差異有統計學意義。臨床療效采用Johner-Wruhs評價標準［2］，2組比較，優良率接近，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 2組下地負重時間、骨折臨床愈合時間及療效比較（±s）

表3 2組下地負重時間、骨折臨床愈合時間及療效比較（±s）

注：與鋼板組比較，1）P＜0.01。

組別孟氏架組鋼板組下地負重時間/周3.84±1.371）13.18±2.53骨折臨床愈合時間/周9.87±1.601）17.09±3.36療效評價24 26優良65中23差00優良率/%93.75 91.17

3.3 2組并發癥比較2組患者隨訪時間8～24個月，平均（12.25±1.32）個月。孟氏架組有1例針眼感染，鋼板組有2例傷口感染，經換藥及抗感染治療后均治愈；孟氏架組有1例出現克氏針松動，經調整外支架固定后骨折端未出現再移位，鋼板組未出現內固定物松動；鋼板組有1例出現骨不連，經再次手術取自體髂骨植骨后骨折愈合，孟氏架組未出現骨不連。2組的并發癥總發生率分別為6.3%和8.8%，2組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 2組并發癥比較（n，%）

4 討 論

4.1 常見的治療方法 脛骨下段骨折臨床上有多種治療方法，其中，傳統手法復位小夾板或石膏外固定或跟骨牽引治療不能有效維持骨折端良好復位，骨折端易錯位，且固定時間長，不利于功能鍛煉。脛骨干骨折，多數學者傾向于帶鎖髓內針固定，但對于下段骨折，遠側小于5 cm的骨折不適合帶鎖髓內針固定［3］。此類骨折，利用解剖型鋼板或加壓鋼板比較合適［4］。經皮微創鋼板固定技術［5］為骨折治療帶來了全新的理念，取得良好療效。利用合理的復位技術，盡量保護骨折部位的血運，強調有效地固定而非堅強固定，以達到骨折合理的生理固定，即為骨折的生物學固定生物接骨術（biologicalosteo-sythesis，BO）原則。自1997年Krettek等首先報道MIPPO技術后，這一技術現已廣泛應用于四肢骨折的治療中，并取得了良好的臨床效果，其中應用最多的是脛骨骨折［6，7］。

4.2 孟氏架的特點 孟氏架是中國中醫科學院骨傷研究所孟和教授根據生物力學原理發明的一種骨折復位固定器［8］，其基本結構可分為兩部分：軸向牽引加壓部分和橫向復位固定部分。軸向部分是主體機構，它有兩根可調支撐桿與兩個半環形托板連接而成；一端用螺母固定，另一端用伸縮螺母連接；在半環形托板上的滑槽中各裝置一對克氏針插座，當同步旋動兩個可調螺母時，固定在與其相連的托板上的克氏針將隨之軸向移動。橫向部分是附加結構，它由兩個其上各裝有多個可調加壓板的滑軌用L行鉤套接在支撐桿上。它的設計完全符合外固定器的設計和使用要求。

4.3 孟氏架治療脛骨下段骨折的優點 ①操作簡單：本法首先建立在手法整復基礎上，斜形或螺旋形骨折借助鉗夾輔助復位，使難復性骨折閉合復位變得簡單易行，大大彌補了單純靠手法整復之不足，從而避免了復雜的切開復位。本組病例，手術操作時間明顯比鋼板組短。②創傷小：本法不切開，不用剝離骨膜，更不用破壞髓腔的微循環，最大程度地保護骨折斷端及周圍組織的血供，為骨折愈合提供良好的生物環境；且安裝孟氏架的上下兩枚克氏針遠離骨折端，對骨折端的血運不產生干擾；手術操作僅有數個針眼，術中出血量極少。③固定牢靠：閉合復位后骨折端交叉克氏針固定或髓內自制克氏針固定，通過髓內“三點支撐”使骨折端保持相對穩定性，起到“內夾板”固定作用。結合孟氏架對骨折端起牽引或加壓固定作用，并可控制骨折端的內外成角、短縮和旋轉移位。二者有機結合，內外固定，使骨折端相對穩定，可早期行膝、踝關節活動及下地負重行走。與鋼板組比較，下地負重時間明顯提前，可避免廢用性骨質疏松。④彈性固定，骨折愈合快：孟氏架結合克氏針固定屬非堅強內固定，避免堅強固定時的應力遮擋。因其彈性固定，可使鍛煉過程中骨斷端獲得生理應力，刺激了成骨活性物質，促進了骨折的早日愈合，符合現代骨折治療原則［9］。本組病例與鋼板組比較，愈合時間明顯縮短，且未出現骨不連。⑤住院時間短，治療費用少：因為孟氏架固定不需等肢體腫脹消退即可手術治療，大多數情況可急診手術，縮短了鋼板固定的術前等待時間，住院時間平均縮短4 d。固定材料價格低廉，明顯減少住院費用。

4.4 常見的并發癥及處理 外支架常見并發癥是針道感染，部分患者為護理不當造成；另外與克氏針鉆入骨質時高速旋轉造成周圍組織燙傷有關；針眼無松解、張力過大也是感染的一個重要原因。對于穿針外固定療法產生的感染問題，我們已詳細分析了其產生的原因，并提出對策［10］，將并發癥降低到最少。因為克氏針本身沒有螺紋，孟氏架固定術后在功能鍛煉、自身肢體移動、翻身或碰撞等，均可引起克氏針松動。鋼板固定出現骨不連時，可按骨不連相應處理。

從本研究可以看出，孟氏架外固定治療脛骨下段骨折，符合生物學固定原則，具有操作簡單、創傷小、骨折愈合快、功能恢復好、治療費用低以及并發癥少等優點，臨床療效滿意，是脛骨下段骨折的有效治療方法。

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［3］任繼鑫，孫天勝，劉智，等.帶鎖髓內針治療脛腓骨骨折若干問題商榷［J］.中國矯形外科雜志，2003，11（16）：1141.

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