慢性疼痛患者注意偏向和焦慮的關系

陳國良，單墨水，路桂軍，高 謙，崔 紅

1解放軍總醫院，北京 100853；2沈陽軍區大連療養院 215臨床部，遼寧大連 116041

慢性疼痛是指疼痛持續超過一種急性疾病的一般病程或超過損傷愈合所需的一般時間，或疼痛復發持續超過1個月[1]。慢性疼痛患病率高、病程長，嚴重影響患者的生活質量。以往關于慢性疼痛的大量研究發現：慢性疼痛患者常常合并焦慮，在疼痛的慢性病程中對痛覺相關信息給予更多的注意是適應性反應還是受其焦慮水平影響，對其機制的探討，不僅有助揭示疼痛與焦慮關系，并且對臨床治療有重要的指導意義[2]。

對象和方法

1 研究對象 2012年8月就診于本院的慢性腰腿疼痛患者，均診斷為腰椎間盤突出癥。入組標準：1)視力或矯正視力正常，無紅綠色盲，均為右利手；2)無器質性腦部疾病，無精神疾病如精神分裂癥等；3)初中及以上文化水平；4)2周內未服用抗精神病藥物，既往無精神活性物質濫用史。5)自愿參加本研究。共入組20例，其中男6例，女14例，年齡24~70(47.55±11.98)歲；受教育時間8~18(12.90±3.29)年；疼痛持續時間3~60(26.45±23.26)月。選取同期本院工作人員及社區招募的健康自愿者為對照組。入組標準同疼痛組。共入組20例，男7例，女13例，年齡23~67(46.25±10.85)歲；受教育時間8~21(12.95±3.72)年。兩組被試的性別、年齡、受教育時間無統計學意義。所有入組者均簽署知情同意書。

2 刺激材料及呈現方式 參照相關研究的選詞原則，從麥-吉疼痛量表選擇20個描述疼痛性質的詞匯(例如刺痛、銳痛、脹痛等)，20個中性詞匯(如杯子、冰箱、郵票等)及威脅性詞匯(例如癌癥、死亡、窒息等)[3]。實驗程序采用E-prime 2.0軟件編制情緒Stroop范式，呈現屏幕為黑底。整個實驗包括3類各20個詞語，每個詞分別以4種不同顏色(紅、藍、黃、綠)呈現4次，每種顏色呈現時間為2 000 ms，每個詞結束后隨機間隔400~500 ms，共240個刺激(詞)序列。整個實驗分為4組，每個詞語在各組中只出現1次，刺激呈現采用偽隨機(利用EXCEL進行隨機化排序后手動排序，避免相同顏色或者相同類別詞匯連續呈現達3次或3次以上)的方式。所有刺激均在一臺14寸液晶顯示器上呈現，刺激呈現在屏幕中央，50號黑體字。

3 實驗過程 被試在安靜舒適的環境下，取舒適位置，坐于屏幕前正中位置，眼睛與屏幕中點在同一水平面，距離屏幕中點約70 cm。任務是忽略詞匯的含義，注意詞匯的顏色，盡快、準確對詞匯的顏色進行按鍵反應，系統記錄被試的反應時及正確率。在正式試驗之前有練習以便被試熟悉作業任務。

4 焦慮抑郁狀態評分 兩組被試均采用綜合醫院焦慮/抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)進行自評。該量表共有14項條目，7項對焦慮評分，7項對抑郁評分，按照0~3分4個等級評定，評分標準為：0~7分正常，8~10分輕度異常，11~14分中度異常，15~21分重度異常。

5 統計學處理 刪除錯誤反應和極端反應數據(＜200 ms及＞2倍標準差值)，采用SPSS13.0對數據進行統計學分析，采用重復測量方差分析、Pearson相關分析[4]。

結 果

1 兩組焦慮、抑郁狀態評估 疼痛組及健康對照組各20例均完成HADS量表評估，疼痛組10例(50%)焦慮總分≥8分判定有焦慮，4例(20%)抑郁總分≥8分判定有抑郁。對照組中2例(10%)判定有焦慮，未篩查出抑郁。見表1。

2 兩組反應時比較 將組別因素的2個水平(患者與健康對照組)和刺激類別因素的3個水平(中性、痛覺相關、威脅詞匯)運用2×3設計進行方差分析，結果發現，存在刺激類別的主效應，不存在組別的主效應，組別與刺激類別的交互效應有統計學意義。由于交互效應的存在，進一步對兩組反應時分別作單因素重復測量方差分析，結果發現兩組均存在刺激類別主效應；疼痛組痛覺相關詞匯、威脅性詞匯反應時明顯長于中性詞匯；對照組威脅性詞匯反應時明顯長于中性詞匯。同樣條件下，疼痛組反應時較對照組長，但差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2、圖1。

3 兩組正確率比較 反應正確率對照組97.81%±14.63%，疼痛組99.04%±9.74%，兩組差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表1 兩組焦慮、抑郁評分Tab.1 Anxiety and depression scores in two groups

表3 兩組不同條件正確率比較Tab.3 Correct rate under different conditions in two groups(%)

圖1 兩組不同條件下反應時Fig.1 RT under different conditions in two groups

4 注意偏向與焦慮、抑郁、疼痛持續時間的相關分析 根據干擾效應的表達公式：干擾效應量(interference effect)=RT(干擾或情緒條件)-RT(控制或中性條件)，分別計算出痛覺相關及威脅信息干擾效應量，然后進行Pearson相關分析。結果發現：慢性疼痛患者痛覺相關詞匯注意偏向與疼痛持續時間無關，與患者焦慮水平相關(r=0.471， P＞0.05)。見表4。

表4 干擾效應量的Pearson相關分析Tab.4 Pearson correlation analysis of interference effects

討 論

本研究中慢性疼痛患者對痛覺相關詞匯存在注意偏向，與以往研究結果一致[3]。Hagg man等研究發現急性疼痛與慢性疼痛患者對痛覺相關詞匯都存在注意偏向，本研究結果進一步證實了注意偏向與疼痛持續時間無關，與疼痛患者的焦慮水平有關，其原因Haggman等認為注意偏向與患者低-中度害怕再損傷有關。

Castro等[5]研究發現44%~51%的慢性纖維肌痛患者有焦慮癥狀。但疼痛與焦慮之間的關系目前尚無定論，已有研究提出4種相關理論模型[2]：1)因果關系(疼痛引起焦慮或焦慮引起疼痛)；2)相互維持(疼痛加劇了焦慮障礙，并且焦慮加劇了疼痛)；3)共同易感模型(某些第三方因素增加了兩者的易感性)；4)彼此獨立(各自獨立、互不相關)。研究發現焦慮個體特別是臨床焦慮癥的病人對負性刺激信息存在注意偏向，但焦慮個體并不是對所有負性刺激信息都表現出注意偏向，焦慮個體通常只對那些引發自身焦慮的刺激內容有注意偏向[6]。

國內外許多研究表明導致慢性疼痛發生的因素是多方面的，其中注意偏向是慢性疼痛產生、持續和發展的重要因素之一[7-8]。注意是認知加工過程的第一步，也是個體對外界刺激加工的首要環節，進入注意領域的信息往往感知速度快、記憶深刻、情緒體驗豐富，因而注意在認知偏向中的作用一直受到國內外學者的高度關注[9]。由于選擇性注意的存在，導致一些相關刺激被患者優先加工并放大，從而忽略其他刺激，而對痛覺相關刺激的注意偏向將會使疼痛癥狀得以持續和發展。

總之，慢性疼痛患者焦慮水平增高，從而產生注意偏向，而注意偏向是慢性疼痛持續、發展的重要原因之一，因此及時、有效控制患者焦慮水平有利于提高慢性疼痛的治療效果。目前也有研究證實抗焦慮藥可有效緩解患者疼痛，但針對慢性疼痛伴發焦慮尚缺少藥物合并心理治療的綜合干預措施[10]。臨床醫生在關注患者軀體疾患的同時更應關注患者心理狀況，因為疼痛是一種多維的具有生理-心理-社會等多重特性的疾病，最佳的治療方案應針對疼痛所涉及的各個方面。

1 吳在德，吳肇漢. 外科學［M］.北京：人民衛生出版社，2008：121．

2 Asmundson GJ， Katz J. Understanding the co-occurrence of anxiety disorders and chronic pain： state-of-the-art［J］. Depress Anxiety，2009， 26（10）： 888-901.

3 Haggman SP， Sharpe LA， Nicholas MK， et al. Attentional biases toward sensory pain words in acute and chronic pain patients［J］. J Pain， 2010， 11（11）： 1136-1145.

4 Snider BS， Asmundson GJ， Wiese KC. Automatic and strategic processing of threat cues in patients with chronic pain： a modified stroop evaluation［J］. Clin J Pain， 2000， 16（2）： 144-154.

5 Castro MM， Quarantini L， Batista-Neves S， et al. Validity of the hospital anxiety and depression scale in patients with chronic pain［J］ .Rev Bras Anestesiol， 2006， 56（5）：470-477.

6 楊小冬，羅躍嘉．焦慮障礙患者的注意偏向和自我注意特點（綜述）［J］.中國心理衛生雜志，2005，19（8）：545-548．

7 Pincus T， Morley S. Cognitive-processing bias in chronic pain ： a review and integration［J］. Psychol Bull， 2001， 127（5）： 599-617.

8 Wilson D， Williams M， Butler D. Language and the pain experience［J］. Physiother Res Int， 2009， 14（1）：56-65.

9 戴琴．抑郁個體對情緒刺激負性注意偏向的抑制特點及ERP研究［D］.重慶：第三軍醫大學，2008：1-132．

10 Yosselson-Superstine S， Lipman AG， Sanders SH. Adjunctive antianxiety agents in the management of chronic pain［J］. Isr J Med Sci， 1985， 21（2）： 113-117.