穩定化技術對食管癌患者圍手術期心理應激干預效果觀察

賈艷艷，單墨水，王栩軼，英靜靜，王紅麗，崔 紅

解放軍總醫院，北京 100853

外科手術是治療早期食管癌的首選方法，手術治療多采用食管、胃的次全或部分切除，利用胃或腸管作替代移植，重建消化道[1]。整個手術創傷大，易引起術后消化功能紊亂。患者因擔心手術風險，在圍手術期心理應激程度高，嚴重影響患者術后生活質量。穩定化技術是幫助患者尋找內在的正性資源，強化積極情緒體驗，并與消極認知保持距離，從而構建食管癌患者圍手術期心理應激過程中的基本安全感，增強患者面對創傷的能力。本研究在探討食管癌患者圍手術期心理應激狀況的基礎上，采用一系列穩定化技術對食管癌患者進行圍手術期全程心理干預，評估其對圍手術期患者心理應激水平的干預作用，為在臨床上建立食管癌患者圍手術期標準化心理干預方案提供依據。

對象和方法

1 對象 2011年5月-2012年5月，我院胸外科經病理確診為食管癌住院患者67例，隨機分為干預組和常規組。兩組患者及家屬均自愿參加，并簽署知情同意書。另選65名健康者作為健康對照組。臨床觀察納入標準：經病理學診斷為食管鱗形細胞癌，且為臨床Ⅱ期和Ⅲ期患者，無惡性腫瘤的遠處轉移或腹腔廣泛粘連，能夠正常交流，治療依從性滿意。排除標準：既往有精神病史，術前應用過精神類藥物，接受過化療、放療、生物及皮質激素等影響免疫功能藥物的治療，伴有其他嚴重的軀體疾病，認知功能障礙。中止及撤除臨床觀察標準：未按研究方案規定治療或未完成整個治療過程而影響療效判斷，治療過程中發生嚴重不良事件，患者治療依從性差。出現以上情況中止治療并記錄原因。

2 干預方法 健康對照組僅做心理狀況評估，常規組患者接受手術治療和常規護理，干預組患者在常規組治療方案的基礎上，實施穩定化干預。

3 手術前穩定化干預 1)建立良好的治療關系：①關系建立：在向患者進行自我介紹時將醫護人員作為患者的幫助者，建立信任和穩定的治療關系。②協議與計劃：簽署研究入組的知情同意書，告知保密原則，與患者共同制定心理干預計劃和目標。③評估與傾聽：在進行術前心理評估過程中，采取主動傾聽技巧，評估的同時接納患者的問題與擔心。2)健康教育：①獲得手術信息：告知患者手術方法和過程，讓患者了解手術信息和相關醫學知識。②分析術前心理反應：與患者討論手術前每位患者都可能出現的緊張、恐懼和失眠等應激反應，并將術前心理應激反應合理化。③了解手術后生理心理反應：針對手術后出現的疼痛、進食、排痰等進行講解和指導，增強患者積極康復的主動意識。3)社會支持：①評估社會支持系統：包括患者的經濟狀況及家庭社會資源。②指導家屬給予有效幫助：指導家屬如何了解患者的心理反應，如何與患者針對病情進行有效的溝通，如何給予患者有效的幫助。③鼓勵患者積極尋求支持：鼓勵患者表達和宣泄負性情緒，滿足患者被愛和被尊重的需要，指導和鼓勵患者積極尋找支持力量[2]。如主動與病友交流，出院后參加食管癌抗癌小組，形成食管癌患者生存的社會小環境，增強康復信心。4)放松訓練：本研究采用的放松訓練包括三個部分：呼吸訓練，漸進性肌肉放松和冥想。首先由治療者對患者進行一對一講解和教授，初步掌握后患者通過使用“便攜式放松枕”進行練習，每日1~2次。“便攜式放松枕”為我們研制的專利產品，患者可在病房以及手術前通過外放式耳機播放音樂背景下專業心理治療師的指導語完成放松訓練。

4 手術后穩定化干預 針對手術后疼痛、排痰和進食恐懼等心理問題，選擇采用以下穩定化技術：深呼吸訓練；冥想技術；正念訓練；安全島技術；光柱技術。

5 評價工具 1)漢密頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)由Hamilton于1959年編制，是臨床上廣泛使用的焦慮評定量表[3-4]。包括14個項目。所有項目采用0~4分的5級評分法：無癥狀；輕；中等；重；極重。按照全國量表協作組提供的資料，總分超過29分，可能為嚴重焦慮；超過21分，肯定有明顯焦慮；超過14分，肯定有焦慮；超過7分，可能有焦慮；如＜6分，無焦慮癥狀。2)漢密頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)由Hamilton于1960年編制，是臨床上廣泛使用的抑郁評定量表[3-4]。本量表有17項、21項和24項等3種版本，本研究使用的是24項版本。HAMD大部分項目采用0~4分的5級評分法：無；輕度；中度；重度；極重度。少數項目采用0~2分的3級評分法，其分級的標準為：無；輕~中度；重度。按照Davis的劃界分，總分超過35分，可能為嚴重抑郁；超過20分，可能是輕或中度抑郁；如＜8分，無抑郁癥狀。3)匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)量表由匹茲堡大學精神科醫生Buysse博士于1989年編制，用于睡眠質量的評價[3-4]。PSQI量表由19個自評條目和5個他評條目構成，18個自評條目參與計分組成7個因子分，分別是主觀睡眠質量、入睡潛伏時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠干擾因素、應用催眠藥物、日間功能障礙。每個成分按0~3分計分，累積各成分得分為PSQI量表總分，總分范圍0~21分，得分越高，表示睡眠質量越差，以PSQI總分≥7作為判斷睡眠質量的界值，單項得分＞1表示該項存在問題[5]。4)腫瘤患者生活質量評分(quality of life，QOL)為我國于1990年參考國外的指標制定了一個草案[6]。其標準分為12個分量表。生活質量分級：1分為最差，5分為最好。生活質量滿分為60分，生活質量＜20分為極差，21~30分為差，31~40分為一般，41~50分為較好，51~60分為良好，得分越高生活質量越高。

6 干預效果評價 干預組和常規組分別于手術前后采用HAMD、HAMA和PSQI量表進行評定，以評價穩定化技術對食管癌患者焦慮、抑郁水平的干預作用及對睡眠質量的影響。手術后7 d進行腫瘤患者生活質量評分[6]。選擇食欲評分、疼痛評分、家庭理解與配合和疾病認識四個維度，記錄兩組手術后使用止痛劑時間、手術后自行排痰時間、臥床時間、住院時間，比較兩組手術后并發癥的發生率，以檢驗穩定化技術對食管癌患者術后康復的影響。

7 統計學方法 兩組患者所得數據應用SPSS17.0軟件進行統計處理，使用t檢驗和χ2檢驗。

表1 三組一般資料比較Tab.1 General parameters about 3 groups(n)

表2 食管癌患者手術前后抑郁、焦慮評分比較Tab.2 Depression and anxiety scores of esophageal carcinoma patients before and after operation(-x±s)

結 果

1 各組一般資料比較 研究對象共132例，年齡43~77歲，干預組(56.43±9.71)歲，常規組(55.36±9.13)歲，健康對照組(56.12±9.05)歲。三組在性別、年齡結構、受教育程度方面差異無統計學意義(P＞0.05)。干預組與常規組在遺傳因素、吸煙史和飲酒史及飲食習慣等方面，差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

2 手術前后抑郁、焦慮評分比較 手術前采用HAMD和HAMA評估食管癌患者和健康對照組的抑郁、焦慮水平，結果顯示，食管癌患者抑郁、焦慮評分均高于健康對照組，其差異有統計學意義(P＜0.05)。干預組與常規組手術前分別進行HAMD(tHAMD=0.203，P＞0.05)和HAMA(tHAMA=0.218，P＞0.05)評分比較，無統計學差異。手術后干預組比常規組HAMD評分明顯下降(t=1.507，P＜0.05)，HAMA評分明顯下降(t=1.811，P＜0.05)。干預組手術后比手術前HAMD評分明顯下降(t=1.431，P＜0.05)，HAMA評分明顯下降(t=1.622，P＜0.05)。常規組手術前后HAMD評分比較，結果無統計學差異(t=0.264，P＞0.05)。常規組手術前后HAMA評分比較，結果具有統計學差異(t=1.475，P＜0.05)。見表2。

3 手術前后睡眠質量評分比較 術前采用PSQI評估食管癌組和健康對照組的睡眠質量，結果顯示，食管癌患者睡眠質量評分高于健康對照組，其差異有統計學意義(t=3.817，P＜0.05)。兩組手術前睡眠質量各因子評分比較，除“催眠藥物”和“日間功能障礙”2個因子外，其他各因子均有統計學差異。手術前后睡眠質量評分比較，干預組和常規組手術前睡眠質量各因子評分比較，均無統計學差異；兩組患者手術后睡眠質量各因子評分比較，除“催眠藥物”和“日間功能障礙”2個因子外，均有統計學差異。干預組手術前后睡眠質量各因子評分比較，除“催眠藥物”和“日間功能障礙”2個因子外，均具有統計學差異。常規組手術前后睡眠質量各因子評分比較，均無統計學差異。見表3。

4 術后7 d生活質量比較 比較干預組和常規組手術后臥床時間、住院時間、使用止痛劑時間、自行排痰時間及手術后7 d在食欲、疼痛、家庭理解與配合和疾病認識四個維度的評分均有統計學差異。見表4。

5 術后并發癥比較 干預組手術后并發癥共6例，發生率17.1%；常規組手術后并發癥共12例，發生率37.5%，但兩組差異無統計學意義(χ2=3.535 8，P＞0.05)。見表5。

表3 食管癌患者手術前后睡眠質量評分比較Tab.3 Sleep quality scores of esophageal carcinoma patients before and after operation(-x±s)

表4 兩組患者手術后7 d生活質量比較Tab.4 Quality of life in two groups 7 days after operation

表4 兩組患者手術后7 d生活質量比較Tab.4 Quality of life in two groups 7 days after operation

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表5 兩組患者手術后并發癥比較Tab.5 Postoperative complications in two groups(n, %)

討 論

心理干預能否延長癌癥患者生存期的爭論引發了一系列的臨床研究，并直接推動了癌癥治療模式的發展[7]。近年研究表明，心理社會干預能夠改善癌癥患者的情感障礙與軀體癥狀，并能夠提升一系列治療相關行為，特別是能夠顯著提高患者抗癌治療的依從性[8-9]。本研究結果顯示，穩定化技術作為圍手術期心理干預方法，可以有效改善患者手術后的負性情緒。

食管癌患者術前睡眠質量明顯低于健康對照組，與手術應激源有關。“催眠藥物”和“日間功能障礙”因子無統計學差異，原因在于患者圍手術期脫離工作，自主活動減少，以休養為主，雖然睡眠質量差，但都不愿意應用安眠藥物，說明心理干預在術前改善睡眠具有十分重要的意義。

食管癌患者不僅存在疼痛、疲乏無力等癌癥患者的共同癥狀，還會有手術后進食困難、聲音嘶啞等痛苦體驗。國內外學者的調查結果均顯示：食管癌患者的軀體、社會、情感等功能明顯下降，生存質量均低于正常人群[10-12]。食管癌患者手術后最大的痛苦感受為排痰，其次為疼痛[13]。盡管通過術前健康教育患者能夠認識到排痰的重要性，但因懼怕排痰引起疼痛加劇而常常采取回避行為。穩定化技術可有效消除食管癌患者對排痰的恐懼心理，干預組患者手術后自行排痰的起始時間顯著早于常規組。

手術后實施規范的康復訓練、心理干預及合理飲食程序，可有效預防并發癥，又可提高患者自我保健的意識和自我護理的能力，增加對治療疾病的信心，促進早日康復[14]。穩定化技術可顯著縮短患者手術后的臥床時間和住院時間。對促進患者康復具有積極的意義。本研究顯示，手術后并發癥在干預組和常規組之間無統計學差異。出現此結果的原因一方面可能由于食管癌手術后并發癥的影響因素復雜，另一方面有可能因為樣本量偏小，對結果產生了一定影響。因此有待于進一步深入探索。

1 辜小花，曾光蓉．食道癌患者圍手術期的整體護理［J］.中外醫學研究，2011，09（18）：82-83．

2 林紅華，張艷霞，張秀英，等．社會支持與食管癌患者生活質量的相關性研究［J］.齊魯護理雜志，2008，14（17）：9-10．

3 汪向東，王希林，馬弘．心理衛生評定量表手冊［M］.北京：中國心理衛生雜志社，1999：

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6 陳俊華，馮國菊，軋春妹. 護理干預對肝癌患者介入治療后生活質量的影響分析［J］. 河北醫藥，2009，31（6）：749-751.

7 Kaufmann PG. Psychosocial interventions in breast Cancer： to light a candle［J］. Cancer， 2009， 115（24）： 5617-5619.

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10 于新穎，楊萍，孫紅娟，等．癌因性疲乏對乳腺癌病人化療期間生活質量的影響［J］.護理管理雜志，2010，10（3）：169-171．

11 Stone P， Ream E， Richardson A， et al. Cancer-related fatigue--a difference of opinion? Results of a multicentre survey of healthcare professionals， patients and caregivers［J］. Eur J Cancer Care （Engl），2003， 12（1）： 20-27.

12 殷蔚伯．腫瘤放射治療學［M］.北京：中國協和醫科大學出版社，2008：572．

13 王麗娟， 吳光煜， 劉素芳， 等. 肺切除術后患者對排痰護理感受的調查分析［J］. 中華護理雜志， 2002， 37（11）：57-58.

14 高藝. 早期康復干預對食管癌患者術后恢復的影響［J］.臨床和實驗醫學雜志，2009， 8（1）：41-43.