關節鏡下Transfix系統固定自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶的臨床療效

廖偉雄，李眾利，王 琪，傅仰木，白曉偉

解放軍總醫院 骨科，北京 100853

關節鏡下膝關節前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)重建效果受移植物來源、骨隧道定位、移植物固定方法及術后功能鍛煉等多種因素影響。而在腱骨愈合前，決定關節穩定性的最主要因素是移植物的固定方法而非移植物本身。橫穿釘固定(Transfix)是近年來發展起來的移植物固定技術，以其良好的固定效果受到廣泛青睞。本文通過隨訪56例在本院行Transfix系統重建ACL的患者，觀察并評估該系統的臨床療效。

資料和方法

1 一般資料 選取2010年6月-2011年4月在本院行關節鏡下股骨端橫穿釘固定(Transfix)和脛骨端界面螺釘+門型釘固定自體腘繩肌腱重建ACL的患者56例。其中男40例，女16例。年齡21~41歲，平均32.5歲。左膝34例，右膝22例。運動傷27例，摔傷19例，交通事故傷10例。合并軟骨損傷17例，合并內側半月板損傷16例，外側半月板損傷9例，內外側半月板均損傷4例，合并內側副韌帶損傷3例。

2 手術方式 經前內側入路定位脛骨隧道內口(外側半月板前角水平，后交叉韌帶前方7 mm)，鉆入定位導針后以相應直徑空心鉆擴脛骨隧道。經前內側入路定位股骨隧道內口，于髁間窩外側壁ACL股骨端解剖止點(右膝為10∶00位置，左膝為2∶00位置，后壁1~2 mm)鉆入股骨隧道定位導針，以小號空心鉆沿導針擴大隧道后，測量股骨隧道長度，再以相應直徑空心鉆擴大股骨隧道。于股骨隧道內安裝Transfix橫釘導向器，鉆取橫釘孔，置入鎳鈦合金移植物導引線，將其由脛骨隧道內拉出。將肌腱騎跨于導引線上，向外拉緊拉直導引線末端，將肌腱完全帶入隧道，來回牽拉導引線確定移植肌腱完全進入隧道內；用生物型Transfix擴孔器通過導引線股骨釘道，將5 mm×50 mm生物型Transfix橫穿釘沿導引線旋入，牽拉移植物確認股骨端已固定后拔出導引線，膝關節屈曲30 °位拉緊肌腱，全范圍屈伸膝關節20次，確定髁間窩無撞擊。于脛骨隧道外口內置入一枚9 mm×28 mm界面螺釘，固定肌腱脛骨端，脛骨隧道外口處門型釘固定。手術過程如圖1所示。

3 評價指標 1)膝關節活動度；2)前抽屜試驗(anterior drawer test，ADT)、Lachman試驗：根據脛骨平臺在股骨髁上向前移動的距離分為0 ~Ⅲ度。0度 正常，Ⅰ度 ≤5 mm，Ⅱ度6~10 mm，Ⅲ度＞10 mm；3)軸移試驗：0度正常，Ⅰ度脛股關節之間有滑動感，Ⅱ度有跳躍感，Ⅲ度有一過性的交鎖；4)單腿跳躍試驗：每條腿跳躍3次，取平均值計算跳躍指數(患側/健側×100%)，根據跳躍指數分為0 ~Ⅲ度。0度75%~100%，Ⅰ度50%~75%，Ⅱ度25%~50%，Ⅲ度≤25%或不能測試；5) Lysholm評分：患者主觀癥狀評價，分數越高越好；6) IKDC 2000評分；7)膝關節動度儀KT1000：移動距離越小越好。

4 統計學分析 采用SPSS13.0統計學分析軟件，計量數據以表示，采用配對t檢驗；定性數據比較應用單向有序R×C表數據分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

所有患者均獲得隨訪，隨訪13~24個月，平均15.6個月。末次隨訪時患者關節活動度正常，ADT、Lachman試驗、軸移試驗、單腿跳躍試驗、Lysholm評分、IKDC 2000評分及膝關節動度儀KT1000較術前均有明顯改善，均無明顯疼痛、不穩、跛行、交鎖等癥狀。均未發生斷釘、外側副韌帶損傷、髂脛束摩擦綜合征及股骨隧道后壁崩裂等并發癥。各評價指標比較見表1、圖2。

討 論

Transfix通過橫穿釘懸掛來固定移植肌腱。Milano等[1]通過生物力學研究發現Transfix在最大破壞負荷力量以及固定強度和剛度方面都顯著高于其他固定方式；Kousa等[2]在豬模型上比較了6種股骨端固定方式，認為Transfix效果最佳。Transfix主要有以下優點：1)固定強度大；2)避免肌腱切割及股骨隧道后壁崩裂；3)避免偏心固定，有利于腱骨愈合；4)移植肌腱在骨隧道內沿隧道縱軸及垂直隧道方向運動易產生“蹦極效應”和“雨刷效應”，以Endobutton為明顯[3]。Transfix理論上解決了Endobutton等股骨外固定所造成的移植肌腱彈性形變及微擺動。Staerke等[4]研究發現Transfix固定的移植肌腱與Endobutton相比位移更小，骨隧道擴大的概率降低。但Tranfix亦存在術中鎳鈦合金導引線扭轉及斷裂、重建后應力性骨折、髂脛束摩擦綜合征、橫穿釘變形或斷裂等并發癥[5]。

重建時應注意以下幾點：1)骨隧道直徑應與移植物直徑一致。2)盡可能保留原韌帶殘端。3)股骨隧道定位于髁間窩10∶00方向比定位在11∶00方向能獲得更好的旋轉穩定性[6]。通過脛骨隧道定位不能到達ACL股骨端解剖止點，而經前內側入路能達到ACL解剖止點[7-8]。本研究均采用前內側入路定位。但亦有研究表明經前內側入路定位增加了外側副韌帶損傷的發生率[9]。

本研究中，56例患者均采用Transfix固定自體腘繩肌腱重建ACL，末次隨訪時，各評價指標均較術前明顯改善。此時ADT及Lachman試驗陽性可能與腱骨愈合前過早運動導致橫穿釘在股骨松質骨中下沉、界面螺釘在脛骨端固定不牢、肌腱預張時間及張力不足等有關。總體來說，關節鏡下應用Transfix系統固定自體腘繩肌腱重建ACL近期臨床療效滿意，但中遠期效果還需要進一步觀察隨訪。

圖2 術前與末次隨訪時各評價指標比較 A： Lysholm評分； B： IKDC 2000評分； C： 膝關節動度儀KT1000Fig.2 Assessment items before operation and at the last follow-up A: Lysholm score; B: IKDC 2000 score; C: KT1000 arthrometer

表1 術前與末次隨訪時各評價指標比較Tab.1 Assessment items before operation and at the last follow-up

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2 Kousa P， J?rvinen TL， Vihavainen M， et al. The fixation strength of six hamstring tendon graft fixation devices in anterior cruciate ligament Reconstruction. Part II： tibial site［J］. Am J Sports Med，2003， 31（2）： 182-188.

3 Acar HI, Comert A, Ozer H, et al. Femoral seating position of the EndoButton in single incision anterior cruciate ligament reconstruction: an anatomical study［J］. Surgical and radiologic anatomy ：SRA，2008，30（8）：639-643.

4 Staerke C， M?hwald A， Gr?bel KH， et al. ACL graft migration under cyclic loading［J］. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc， 2010， 18（8）： 1065-1070.

5 Kokkinakis M, Ashmore A, El-Guindi M. Intraoperative complications using the Bio-Transfix femoral fixation implant in anterior cruciate ligament reconstruction［J］. Archives of orthopaedic and trauma surgery，2010，130（3）：375-379.

6 Loh JC， Fukuda Y， Tsuda E， et al. Knee stability and graft function following anterior cruciate ligament Reconstruction： Comparison between 11 o'clock and 10 o'clock femoral tunnel placement. 2002 Richard O'Connor Award paper［J］. Arthroscopy， 2003， 19（3）： 297-304.

7 Arnold MP， Kooloos J， van Kampen A. Single-incision technique misses the anatomical femoral anterior cruciate ligament insertion： a cadaver study［J］. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc， 2001， 9（4）： 194-199.

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9 Pujol N， David T， Bauer T， et al. Transverse femoral fixation in anterior cruciate ligament （ACL） Reconstruction with hamstrings grafts： an anatomic study about the relationships between the transcondylar device and the posterolateral structures of the knee［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc， 2006， 14（8）： 724-729.