73例非小細胞肺癌脈管癌栓臨床分析

劉 毅，初向陽，薛志強，馬克峰

解放軍總醫(yī)院 胸外科，北京 100853

非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)術(shù)后病理回報脈管癌栓病例越來越多見。脈管癌栓是腫瘤侵犯脈管系統(tǒng)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的的先決條件。脈管癌栓(vessel invasion，VI)在NSCLC中的發(fā)生率為5%~30%[1]。為進一步了解脈管癌栓對NSCLC術(shù)后的影響，本文回顧性分析我院73例NSCLC術(shù)后病理回報脈管癌栓病例并進行相關(guān)統(tǒng)計學(xué)分析。

資料和方法

1 資料 2006年1月-2010年12月我科行肺癌手術(shù)患者2 374例，所有病例均經(jīng)病理證實為非小細胞肺癌，其中病理回報腫瘤中存在脈管癌栓且完整隨訪資料患者73例。取同時期、同手術(shù)方式、同TNM分期、同病理類型的無脈管癌栓病例219例為對照組。

2 方法 患者臨床資料均由病例中獲得，所有患者回訪資料由作者回訪病人或病人家屬后獲得，并記錄術(shù)后輔助放化療、生存期(overall survival，OS)、轉(zhuǎn)移部位、無復(fù)發(fā)生存時間(relapse-free survival，RFS)等數(shù)據(jù)。所有數(shù)據(jù)均采用2009年Union for International Cancer Control(UICC)肺癌分期法進行分期。

3 統(tǒng)計學(xué)方法 累計生存率計算采用kaplan-meier法，檢驗方法為Log-rank及Breslow。影響預(yù)后因素用Cox回歸法行單因素及多因素分析。統(tǒng)計分析借助SPSS13.0軟件完成。失訪病例和非腫瘤死亡病例按統(tǒng)計分析要求列為截尾數(shù)據(jù)處理。

結(jié) 果

1 基本資料 兩組共292例，兩組中Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期病人比例相同，分別為26.02%、15.06%、58.90%；病理類型為鱗癌與腺癌占大部分，其比例 43.83%、30.14%(表1)。

2 兩組病人生存期及無腫瘤生存期比較 癌栓組1、3、5年生存率(overall survival，OS)為90.32%，49.77%，24.89%，kaplan-meier分析兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.009，B=9.983，見表2)，生存曲線見圖1。癌栓組1、3、5年無復(fù)發(fā)生存率(relapse-free survival，RFS)為69.44%、55.32%，55.32%；對照組為91.10%、77.27%及69.13%，Kaplan-meier方法統(tǒng)計分析兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000，B=23.85)。

3 癌栓組不同危險因素單因素及多因素分析 單因素分析TNM分期及脈管癌栓為生存期獨立危險因子；術(shù)后治療方式、病理類型、N分期的生存期差異無統(tǒng)計學(xué)意義，累計生存率見表3。而多因素分析中，僅TNM分期為危險因子且存在統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。TNM分期生存曲線見圖2。影響脈管癌栓患者生存期的單因素及多因素分析見表4、表5。

圖1 不同組生存曲線Fig.1 Survival of different groups

圖2 癌栓組不同TNM分期生存曲線Fig.2 Cum survival of different TNM stage in VI group

表1 患者臨床資料Tab.1 Clinical data about the patients included in this study(%)

表2 兩組累計生存率對比Tab.2 Accumulate survival rates of two groups(%)

表3 73例肺癌患者不同生物學(xué)特性的累計生存率Tab.3 Accumulate survival rates of 73 patients with different biological features

表4 多因素分析危險因子Tab.4 Multivariate analysis of risk factors

表5 單因素分析危險因子Tab.5 Univariate analysis of risk factors

4 兩組術(shù)后轉(zhuǎn)移部位分析 癌栓組中轉(zhuǎn)移部位發(fā)生最多的為骨轉(zhuǎn)移31.43%(11/35)，其次為縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移20%(7/35)，對照組中出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移的僅為18.92%(7/37)，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為32.43%(12/37)。

討 論

小動脈、小靜脈以及小的淋巴管在光鏡下不易區(qū)分時，籠統(tǒng)地稱之為“脈管”，管徑一般在300 μm以下。腫瘤的生長過程中，血運供應(yīng)豐富，腫瘤內(nèi)形成微血管，一旦脈管內(nèi)的腫瘤細胞與異種細胞結(jié)合，就形成脈管癌栓。近年來脈管癌栓對NSCLC預(yù)后的影響越來越被重視[2-7]。脈管癌栓可分為淋巴結(jié)癌栓(lymphatic vessel invasion，LVI)及血管癌栓(blood vessel invasion，BVI)。Goldstein 曾報道 LVI最強的Ⅰ期NSCLC預(yù)后不良因素， 但Shoji報告與其相反，認為BVI是最強的Ⅰ期NSCLC預(yù)后不良因素而非LVI[8-9]。本組研究中未能將脈管癌栓鑒別到 BVI及 LVI。

癌栓組累計生存率及無復(fù)發(fā)生存率明顯低于對照組，提示癌栓是術(shù)后預(yù)后不良的重要因素。有文章報道肺內(nèi)存在轉(zhuǎn)移的NSCLC中脈管癌栓與肺內(nèi)轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)，而且在肺癌衛(wèi)星灶及轉(zhuǎn)移播散中起重要作用[10-12]。脈管癌栓在骨轉(zhuǎn)移過程中起較大作用，Cote等也曾報道過類似結(jié)論[13]。

在TNM分期中，實驗組與對照組中I期病人的5年生存率分別為75.52%、64.45%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，實驗組與對照組中Ⅱ、Ⅲ期病人5年生存率均有統(tǒng)計學(xué)差異， P值分別為0.001 5、0.009 1。單因素分析中，N分期、腫瘤類型、術(shù)后放化療對術(shù)后生存期均無統(tǒng)計學(xué)差異。術(shù)后放化療是有效延長肺癌術(shù)后生存期的方式，但是研究組數(shù)據(jù)并未得出術(shù)后不同治療組合對OS及PFS的延長有明確作用。筆者分析其原因是I期患者行術(shù)后輔助治療病例較少，Ⅲ期患者幾乎均行術(shù)后輔助治療，而最具區(qū)分術(shù)后輔助治療療效的Ⅱ期患者數(shù)量較少，故未能得出較為科學(xué)的結(jié)果。

癌栓組中在第1年內(nèi)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的病例占26.03%(19/73)，而對照組僅為8.68%(19/219)。術(shù)后第1年內(nèi)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移就意味著病人生存期一般不會超過2年[14]。有文章報道了脈管癌栓對術(shù)后病人有早期致死的效果[15-16]。所以對存在脈管癌栓的病人在術(shù)后1年內(nèi)的復(fù)查應(yīng)系統(tǒng)全面，以及時發(fā)現(xiàn)可能的轉(zhuǎn)移灶，并進行有效處理。

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