培美曲塞單藥或聯合鉑類治療非小細胞肺癌86例分析

張冠中，焦順昌，楊紀華

1解放軍總醫院 腫瘤內科，北京 100853；2沈陽軍區總醫院 腫瘤科，遼寧沈陽 110016

非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)約占肺癌總數的80%，其中75%~85%在確診時已為晚期，5年生存率不足5%[1-2]。晚期非小細胞肺癌的首選治療方法為鉑類(platincum)為基礎的聯合化療(鉑類聯合吉西他濱、多西他賽、紫杉醇、長春瑞賓)，一線化療能延長患者生存期，改善患者生存質量，但有效率僅為30%~40%，中位生存期僅7~12月[3-4]。當前對于晚期NSCLC的二線治療包括選擇單藥多西他塞、培美曲塞及厄羅替尼。培美曲塞是一種多靶點抗葉酸制劑，2004年8月被美國FDA批準用于晚期NSCLC的二線治療，2005年12月在中國上市[5]。本研究回顧性研究培美曲塞單藥或聯合鉑類治療局部進展或復發轉移NSCLC患者的近遠期療效和不良反應。

資料和方法

1 資料 2008年12月-2011年5月解放軍總醫院應用培美曲塞單藥或聯合鉑類治療局部進展或遠處轉移的非小細胞肺癌患者86例，均為經病理和(或)細胞學證實的局部進展或復發轉移的晚期非小細胞肺癌患者，既往治療中未曾應用過培美曲塞。所有患者預計生存期＞3月，ECOG評分0~2分，均有可測量及評價病灶。86例中男性64例，女性22例，年齡34~79歲，中位年齡54歲，其中腺癌51例，鱗癌(squam)26例，支氣管肺泡癌6例，大細胞癌2例，腺鱗混合癌1例。一線化療9例，二線化療48例，三線化療23例，四線化療6例。既往化療為吉西他濱、多西他賽、紫杉醇、長春瑞濱與順鉑或卡鉑等不同方案的聯合治療。培美曲塞單藥治療29例，聯合鉑類治療57例。非鱗癌患者60例(69.8%)；鱗癌患者26例(30.2%)。患者資料詳見表1。

表1 患者資料Tab.1 Parameters of patients included in this study(n=86)

2 治療方法 培美曲塞單藥：培美曲塞500 mg/m2d1，每21 d為1周期。29例(33.7%)接受單藥治療。培美曲塞聯合鉑類(順鉑或卡鉑)：培美曲塞500 mg/m2+順鉑75 mg/m2d1；或培美曲塞500 mg/m2+卡鉑AUC=5 d1，每21 d為1個周期。57例(66.3%)接受聯合治療。所有患者用藥前1周口服多維元素片(含葉酸400 μg/片)1片，1/d至少5 d直至最后一次應用培美曲塞后21 d；第1周期化療開始前給予維生素B12 1 000 μg肌注1次，每3周期治療開始前重復；用藥前晚、當天早晚和第2天早口服地塞米松3.75 mg，預防過敏反應發生。化療前查血常規、肝腎功能、心電圖均無明顯異常開始化療，化療2周期后評價療效，疾病進展或不良反應不能耐受停止治療。

3 療效評價及不良反應 腫瘤基線檢查在治療開始前2周內進行，治療結束后采用相同的影像學檢查手段進行療效評價。近期療效評價按照實體瘤療效評定標準(response evaluation criteria in solid tumors，RECIST)分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩定(SD)和進展(PD)。客觀緩解率(objective response rate，ORR)為CR+PR占所有病例的百分比，疾病控制率(disease control rate，DCR)為CR+PR+SD占所有病例的百分比。遠期療效評價的無進展生存時間(progression-free survival time，PFS)指治療開始至疾病未進展的生存時間。總生存時間(overall survival time，OS)指治療開始至任何原因引起的死亡時間。不良反應按照WHO抗癌藥物毒性反應評價標準進行評價。分析病人的ORR、DCR、PFS、OS和不良反應，并比較培美曲塞單藥與聯合鉑類治療的療效和不良反應以及非鱗癌及鱗癌患者療效的差異。

4 統計學分析 采用SPSS17.0軟件進行統計學分析。近期療效及不良反應分析采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗；PFS及OS采用Kaplan-Meier方法分析，并經Log-rank檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 隨訪情況 86例從診斷到應用培美曲塞治療的中位時間為8個月，均至少完成1周期化療，總化療周期數285個，中位化療周期數3(1~10)個。治療中因不良反應5例(5.8%)進行了劑量調整，14例(16.3%)化療時間被延遲。中位隨訪時間10.9(1~42)月。截止至2012年5月隨訪結束，3例失訪可進行療效及不良反應評價， 10例無進展，31例仍存活。

2 療效 86例中CR 0例，PR 10例(11.6%)，SD 53例(61.6%)，PD 23例(26.7%)，ORR 11.6%，DCR 73.3%；PFS 7.3(5.8~8.7)月，OS 14.6(12.2~16.9)月，1年生存率45.1%(39.1%~51.1%)。培美曲塞單藥和聯合鉑類治療組及非鱗癌和鱗癌患者的療效分析見表2。統計學分析顯示，培美曲塞聯合鉑類的DCR優于培美曲塞單藥(P＜0.05)，ORR無統計學差異(P＞0.05)；兩組的PFS及OS無統計學差異(P＞0.05)，見圖1、表2。非鱗癌與鱗癌的近期療效(ORR及DCR)無統計學差異(P＞0.05)；兩組的PFS及OS無統計學差異(P＞0.05)，見表2、圖2。

3 不良反應 主要不良反應為Ⅰ/Ⅱ度消化道反應和白細胞減少(表3)。培美曲塞聯合鉑類治療組的主要不良反應發生率高于單藥組(P＜0.05)。Ⅳ度腹瀉1例，Ⅳ度腎功改變1例，Ⅲ度惡心嘔吐1例，均發生在聯合鉑類組。Ⅲ度皮疹4例，單藥組及聯合鉑類組各2例。

表2 療效評價Tab.2 Assessment of curative effect

圖1 培美曲塞單藥與聯合鉑類治療后非小細胞肺癌患者的PFS及OSFig.1 PFS and OS of patients with non-small cell lung cancer after treatment with pemetrexed and in combination with platinum

圖2 非鱗與鱗狀細胞肺癌患者化療后PFS及OSFig.2 PFS and OS of patients with non-squamous and squamous cell lung cancer after Chemotherapy

表3 不良反應Tab.3 Adverse reactions(n, %)

討 論

化療是晚期非小細胞肺癌的主要治療手段，一線化療失敗的患者，如果其一般狀況良好，積極的二線治療較最佳支持治療更能讓患者獲益[6]。培美曲塞的兩項Ⅲ期臨床試驗－JMDB、JMEI表明：培美曲塞一線聯合順鉑療效與吉西他濱聯合順鉑相當；二線單藥與多西他賽療效相當，并且培美曲塞的安全性和耐受性更好[7-9]。本研究ORR為11.6%，遠低于一線治療JMDB試驗的30.6%，略高于二線JMEI試驗的9%，可能與本組數據大部分為二線以后治療有關。本研究的PFS和OS分別為7.3月和14.6月，較JMDB的4.8月和10.3月和JMEI的2.9月和9.0月顯著延長，考慮存在培美曲塞在亞裔人群中有更好的遠期療效的可能性，但本研究的樣本量較小，還須以大樣本的臨床試驗證實。在不良反應方面，主要為Ⅰ/Ⅱ度的消化道反應和白細胞降低。Ⅲ/Ⅳ度不良反應主要見于白細胞及血小板減少，發生率較低，分別為9.3%和8.2%，經過對癥治療后恢復正常。我們的研究顯示培美曲塞或培美曲塞聯合鉑類在亞裔人群的非小細胞肺癌治療中療效確切，且耐受性及安全性良好。

本研究中培美曲塞聯合鉑類與培美曲塞單藥治療相比，DCR前者好于后者，但不良反應顯著增高，并且PFS及OS無統計學差異。本組病人中接近90%為二線以后治療，研究提示單藥可能是二線以后非小細胞肺癌治療的更好選擇，相對于聯合治療在生存期相似的情況下可有更小的不良反應及更高的生活質量。JMDB試驗中，非鱗癌患者的OS顯著長于鱗癌患者，因此培美曲塞聯合鉑類推薦用于非鱗狀細胞肺癌患者的治療。有研究顯示TS表達與培美曲塞敏感性呈負相關[10]。在我們的研究中，非鱗癌與鱗癌的近期及遠期療效均未見明顯差異，這種差異可能與病人的種族不同相關，也不能排除樣本量相對較小因素，得出結論尚需進一步的研究。

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