C型臂透視導航下微創(chuàng)經皮螺釘治療骶髂關節(jié)復合體損傷

司慶華，張立海，張里程，熊 琦，毛 智，石 濤，彭 曄，袁新成，范文娟，唐佩福

1解放軍總醫(yī)院，北京 100853；2山東省東營市第二人民醫(yī)院，山東東營 257335

骶髂關節(jié)復合體為骨盆后部骨-韌帶復合結構，包括骶髂關節(jié)及其周圍的韌帶(骶髂骨間韌帶，骶髂前韌帶和骶髂后韌帶)、骶棘韌帶、骶結節(jié)韌帶、骨盆底的肌肉和筋膜。骶髂關節(jié)是上肢及軀干負荷向下傳遞的重要關節(jié)之一，約占整個骨盆功能的60%。有文獻研究表明：骶髂關節(jié)復合體損傷復位的準確性及固定的可靠性與術后效果有密切關系[1]。骶髂關節(jié)復合體的治療效果對骨盆功能的恢復有重要意義。當前，微創(chuàng)螺釘技術以創(chuàng)傷小、出血量少，軟組織損傷輕、術后感染率低、術后恢復快和異位骨化發(fā)生率低等優(yōu)點，已被越來越多的外科醫(yī)生接受。2009年10月-2011年8月本院創(chuàng)傷骨折收治12例骶髂關節(jié)復合體損傷的患者，在C型臂透視導航下行微創(chuàng)經皮螺釘治療骶髂關節(jié)復合體損傷，效果良好。

資料和方法

1 資料 本組共12例，男9例，女3例。年齡19~67歲，平均39歲。車禍傷6例，高處墜落傷3例，擠壓傷3例。其中失血性休克7例，同時合并四肢骨折8例，脊柱骨折4例，肋骨骨折血氣胸2例，髖關節(jié)脫位2例，膀胱尿道直腸損傷3例，頭顱傷2例。受傷至入院時間2.6~34 h，平均6.6 h。傷后至手術時間3~11 d，平均5.5 d。骨折按Tile分型：B2型3例，B3型2例；C1型5例，C2型2例。行股骨髁上牽引7例，脛骨結節(jié)牽引4例，跟骨合并股骨髁上牽引3例。

2 術前處理 入院后及時行生命基礎支持治療，骨盆骨折給予臨時固定或骨牽引等處理。待生命體征穩(wěn)定后，并經X線片證實骶髂關節(jié)復合體損傷移位已復位或基本復位后再行手術治療。

3 手術方法 全身麻醉或硬膜外持續(xù)麻醉。取仰臥位，腰骶部墊軟枕；患側下肢維持牽引。術前拍攝骨盆前后位、入口位、出口位再次確認骨折復位情況；調整C形臂合適的旋轉角度，拍攝骨盆標準側位像。通過骨盆標準側位像確認骶髂螺釘的“安全區(qū)”。在髂后上棘旁側3~4 cm處行約1 cm切口，分離軟組織，直達髂骨表面，放置套管及導針；用骨盆標準側位像確定導針位置。進針方向垂直髂骨外表面，進針點向前傾斜約15 °，向上傾斜約15 °，緩慢將導針打入；操作過程中需反復透視以便及時調整導針位置與方向。沿導針緩慢擰入1枚直徑7.3 mm空心加壓螺釘。拍攝骨盆前后位、入口位、出口位再次確認螺釘的位置與方向。必要時，可以在第一螺釘前下方以同樣的操作方法打入第二枚螺釘，同樣需要反復透視，以確定導針和螺釘位置與方向。沖洗縫合切口，術畢。

4 術后處理 術后常規(guī)使用抗生素。積極行下肢各關節(jié)主動、被動功能鍛煉，預防下肢靜脈血栓。術后前3個月每月門診隨訪1次，根據復診時的X線片判斷骨痂生長及骨折愈合情況，由專科醫(yī)師確定患者何時逐漸負重；以后每3個月門診隨訪1次。

5 手術復位評定 根據Mears，Velyvis[2]復位標準，通過X線片評定術后復位情況。

6 功能評定 術后根據Majeed[3]功能評價，對患者疼痛(30分)，站立(20分)，坐(10分)，性功能(4分)，工作能力(36分)等進行評定，優(yōu)(≥85分)，良 (70~84分 )，中 (55~69分 )，差 (＜ 55分 )。

結 果

1 手術情況及療效 12例共置入16枚螺釘，B3型2例及C2型2例分別雙側打入各1枚螺釘。手術時間42(29~97) min，平均出血量8(1~20) ml，術中透視時間3.3(1.4~6.1) min。12例均獲得隨訪，時間13(11~25)個月。術后無切口感染、內固定松動及斷裂骨不愈合病例，無醫(yī)源性神經損傷。術后2例下地活動后出現(xiàn)骶髂部輕度疼痛不適，無需再次手術，給予藥物治療疼痛癥狀緩解，1例遺留輕度移位，無血管神經損傷等并發(fā)癥。9例已重返社區(qū)。1例患者術后CT示螺釘自骶骨椎弓根前側穿出約0.5 mm，距離L5神經較近，患者無神經癥狀及其他不適，無松動表現(xiàn)。術后4周、8周、12周復查未見復位丟失或斷釘。

2 復位情況 按Mears，Velyvis[2]復位標準。術后復查骨盆前后位、入口位、出口位X線片，以任何一張X線片上骨折最大移位距離和任何平面內的旋轉畸形角度作為評估依據：解剖復位，術后在各片上骨折無移位；復位滿意，骨折塊在任何方向上的移位均＜10 mm，且在任何平面上的旋轉畸形均＜150 °；復位不滿意，術后骨折在任何方向上的移位均＞10 mm，或在任何平面上的旋轉畸形＞150 °；本組解剖復位8例，滿意復位4例，無復位不滿意病例。

3 功能評定 依據Majeed[3]功能評價。本組總分(83.6±8.3)分，其中疼痛(22.3±1.4)分、站立(16.0±4.8)分，坐(6.2±3.1)分，性功能(3.1±1.8)分，工作能力(18.3±5.1)分，優(yōu)8例，良3例，可1例，優(yōu)良率為91.7%。

4 典型病例 患者女性，42歲，因車禍傷致骨盆疼痛、活動受限1 d于2010年5月28日入院。經術前X線片診斷：右側骶髂關節(jié)復合體骨折，恥骨聯(lián)合分離(圖1)。于5月30日在C型臂透視導航下行右側骶髂關節(jié)復合體骨折微創(chuàng)經皮螺釘內固定術，術中在C型臂下，確定進針點的位置與方向(圖2)。術后X線片提示右側骶髂關節(jié)復合體骨折斷端對位對線好，內固定螺釘位置正常(圖3)。術后髖關節(jié)CT提示骨折斷端對位對線好，內固定螺釘未穿出前側皮質或進入椎管(圖4)。術后第2天可自行在床上翻身，術后第4天出院。術后2.5個月重返社區(qū)生活。

圖1 術前X線Fig.1 Preoperative x-ray

圖2 術中X線Fig.2 Intraoperative x-ray

圖3 術后X線Fig.3 Postoperative x-ray

圖4 術后CT掃描Fig.4 Postoperative CT scan

討 論

骶髂關節(jié)復合體損傷多由高能量創(chuàng)傷所致，常須手術治療。傳統(tǒng)的治療方法需切開復位內固定，但因其創(chuàng)傷大、失血多、恢復慢，且易出現(xiàn)神經血管損傷等并發(fā)癥，使其在臨床上的應用有一定局限性。微創(chuàng)經皮螺釘內固定治療骶髂關節(jié)復合體損傷是近年來發(fā)展的新技術、新方法[4]。與傳統(tǒng)方法相比具有以下明顯優(yōu)點：創(chuàng)傷小、出血量少，手術時間短，斷端血運破壞微小，骨折愈合快。微創(chuàng)經皮拉力螺釘技術以其明顯的優(yōu)勢，已逐漸被臨床醫(yī)師所接受。

術前需拍攝骨盆正位、入口位、出口位X線片及CT三維重建，充分掌握骶髂關節(jié)復合體損傷的情況。術中需反復以入口位和出口位及骶骨的真實側位X線片上的髂骨皮質密度影(iliaccortical density，ICD)來確定骶髂關節(jié)復合體導針進針的“安全區(qū)”[5-6]。骶髂關節(jié)復合體微創(chuàng)治療術后并發(fā)癥常有報道[7]。骶髂螺釘對進針角度與方向有嚴格的要求，有學者報道：進針方向前后偏差4 °就能夠損傷S1神經孔或穿透骶骨皮質，造成髂血管和骶神經損傷等嚴重并發(fā)癥[7]。因此在操作過程中，需時刻掌握進針的角度與方向。術中使用C形臂透視導航，可以幫助術者隨時了解和控制導針的位置與方向，為避免損傷重要的神經、血管提供了可能，必要時可以連續(xù)透視，以達到提高螺釘精確度的目的。

微創(chuàng)治療，不僅僅是要求手術操做時的“小切口”，還要求在骨折塊復位時的微創(chuàng)復位技術。由于骶髂關節(jié)復合體的解剖結構復雜且骶骨變異率高，高能量創(chuàng)傷后所致?lián)p傷情況亦十分復雜，骶髂關節(jié)復合體損傷復位的準確性及固定的可靠性與術后效果有密切關系[1]。因此能否滿意復位是手術成敗的關鍵。本組病例，我們采用如下方法復位：術前同側大重量骨牽引，糾正垂直移位；術中麻醉下，以手法糾正前后移位。如果合并骨盆前環(huán)損傷，應先用外固定架或ORIF治療前環(huán)，再行骶髂關節(jié)復合體固定，有利于骶髂關節(jié)復合體復位。在術中復位技巧上， Ziran等[4]提出了“復位螺釘”的概念，應用復位螺釘臨時來調整骨折塊的位置，待復位滿意后再行螺釘最終固定。采用微創(chuàng)復位技術與微創(chuàng)固定技術相結合的方法來治療骶髂關節(jié)復合體損傷，在一定程度上，才是真正意義的微創(chuàng)治療。

綜上所述，C型臂透視導航下微創(chuàng)經皮螺釘內固定治療骶髂關節(jié)復合體損傷可提高螺釘的精確度，降低了術后并發(fā)癥的發(fā)生率，利于骨折的愈合和早期功能康復。

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