下肢深靜脈血栓發病風險的臨床等級評估

李 娟，李俊來，高德偉，萬文博，劉小平，唐 杰解放軍總醫院 超聲科，北京 100853

在我國下肢深靜脈血栓(lower extremity deep vein thrombosis，LDVT)發病率和確診率逐年升高。LDVT由多個危險因素交互作用而引發，大部分患者早期沒有癥狀，對患者進行LDVT發病風險的等級評估，及早給予相應的預防及治療能夠有效減少LDVT后遺癥及肺栓塞的發生[1]。早在1995年Wells等研究制定了Wells臨床評估量表用于對疑似LDVT患者進行評估[2]。隨著對LDVT發病風險因素的研究，證實了年齡、肢體活動受限、血栓史、惡性腫瘤、心臟病、肢體損傷、糖尿病、炎癥、腎病、外科手術、靜脈曲張均為LDVT的高危因素[3-5]。本研究將各高危因素考慮在內建立分級系統，相比Wells表對高危患者的評估更加全面。

資料和方法

1 臨床資料 我院2010年10月1日-11月30日疑似下肢深靜脈血栓的住院患者677例。男319例，女358例，男女比例1∶1.2；年齡10~94歲，平均52歲；病程12 h~20年。

2 診斷方法 全部病例均進行下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查，并由臨床確診。超聲采用線陣探頭，頻率6.0~10.0 MHz，部分肢體腫脹檢查髂靜脈者用凸陣探頭，探頭頻率2.0~5.0 MHz。檢查者取臥位，下肢外展，采取兩側對照，由近及遠，多切面掃查，順序依次為股總靜脈、股深靜脈、股淺靜脈、腘靜脈、脛后靜脈、肌間靜脈、大隱靜脈，如果股靜脈有病變，再向上逆行檢查髂靜脈[6]。LDVT超聲診斷標準：管腔內實性回聲，管腔不能被壓癟；管腔內血流信號充盈缺損，血流頻譜失去期相性改變，乏氏反應消失或減弱，擠壓遠端肢體血流增強或減弱，靜脈周圍側支循環形成[7]。

3 LDVT風險因素分析及評分方法 年齡、肢體活動受限、近3年血栓史、惡性腫瘤、心臟病、肢體創傷(軟組織損傷、骨折)、糖尿病、感染(炎癥)、腎病(急慢性腎炎、腎病綜合征)、外科手術、靜脈曲張為危險因素，計算各項危險因素OR值。根據流行病學中的OR值＜0.3時有強關聯，0.3~3.0無明顯關聯，＞0.3時有強關聯，＞10.0時有極強關聯，賦值分別為0、1、2、3分[8]。對每位研究對象的LDVT發病風險進行量化評分，繪制ROC曲線，得到發生和未發生LDVT的最佳分界點，根據分界點劃分級別，初步建立一個分級系統。

4 統計學方法 運用SPSS17.0統計分析軟件，定量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗和方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

圖1 ROC曲線圖 曲線下面積為0.757，標準誤為0.02， P＜0.01，95%可信區間為0.718~0.796Fig.1 ROC curves The area under the curves is 0.757 with SD of 0.02 (P＜0.01) and 95% CI: 0.718-0.796

結 果

1 危險因素OR值及其賦值 本組677例研究對象中，通過彩色多普勒超聲檢查及臨床確診LDVT患者226例，未出現LDVT患者451例。各危險因素的OR值及其賦值，見表1。

2 血栓疑似評分 根據每個血栓發生風險因素的賦值，對每位研究對象評分，計算總分值(表2)。可以看出隨著分值的增加發生血栓人數的構成比增加。因此分值越大，發生血栓的可能性也越大。

3 ROC曲線分析 出現及未出現下肢深靜脈血栓的最佳分界點為7分(圖1)，其敏感度為54.04%、特異度為81.63%、陽性預測值為68.14%、陰性預測值為70.95%。

4 LDVT危險程度分級 根據以上結果建立分級系統，1級：≤3分，血栓發生率≤11.98%；2級：4~6分，血栓發生率18.18%~30.65%；3級：7~9分，血栓發生率36.84%~52.08%；4級≥10分，血栓發生率≥57.78%。見表3。

表1 各危險因素的OR值及其賦值Tab.1 OR value of different risk factors

討 論

下肢深靜脈血栓形成是血液在深靜脈腔內不正常的凝結，阻塞靜脈管腔，導致靜脈回流障礙，從而引起相應臨床癥狀的一類疾病，如未得到及時和適當的治療易發展為血栓形成后綜合征(postthrombotic syndrome，PTS)，甚至發生肺栓塞(pulmonary embolism，PE)而導致死亡[9]。所以早期預測LDVT，減少LDVT及LDVT后遺癥的發生至關重要。

當前國內主要采取Wells臨床評估量表和D-二聚體水平檢查對患者進行超聲檢查前的評估[10]。彩色多普勒超聲作為LDVT的首選診斷方法，與靜脈造影相比更方便臨床跟蹤觀察。有經驗的超聲醫師對LDVT的超聲診斷符合率與靜脈造影相當[11]。本研究與Wells量表不同的是未將患者的臨床表現納入到研究指標中，考慮到大多數早期下肢深靜脈血栓患者無下肢腫脹、疼痛、壓痛等顯著癥狀，同時許多患者因骨折、手術、炎癥反應、制動等也可引起肢體腫脹和疼痛，這些表現與血栓形成后靜脈回流障礙所致下肢腫脹、疼痛容易混淆[12]。單純將發病的風險因素進行量化分級，能夠提高對未出現癥狀患者預測LDVT的準確性。

本研究在Wells臨床評估量表基礎上增加了臨床常見的危險因素，根據計算和統計學分析，將下肢深靜脈血栓發生的危險程度分為四級，每一等級有相應的分值范圍和干預措施的建議，便于指導醫生下一步的診療方案。基層醫院可采用本分級系統在做超聲檢查前對病人進行評估血栓發生的危險性，也可采用本分級系統篩查病例，對低度可疑(≤3分)的患者進行隨訪，而對高度可疑(≥7分)的病人給予相應的預防及治療。

本研究為我院兩個月的各科住院病例，在樣本量上存在一些不足，有待今后進一步收集可靠病例，擴大樣本量，更加準確細化下肢深靜脈血栓風險因素，增加評分的可靠性。分級系統需要更長期的隨訪和更大樣本量的支持。

表2 各分值中下肢深靜脈血栓發生的構成比Tab.2 Proportion of LDVT with different scores

表3 下肢深靜脈血栓發生的危險程度分級及建議Tab.3 Risk grading of LDVT in lower extremity and suggestions

1 Rathbun S. Cardiology patient pages. The Surgeon General’s call to action to prevent deep vein thrombosis and pulmonary embolism［J］.Circulation， 2009， 119（15）：e480-e482.

2 Wells P， Hirsh J， Anderson D， et al. Accuracy of clinical assessment of deep-vein thrombosis［J］. Lancet， 1995， 345（8961）： 1326-1330.

3 Ambid-Lacombe C， Cambou JP， Bataille V， et al. Excellent performances of Wells’ score and of the modified Wells’ score for the diagnosis of proximal or distal deep venous thrombosis in outpatients or inpatients at Toulouse University Hospital： TVP-PREDICT study［J］. J Mal Vasc， 2009， 34（3）：211-217.

4 程顯聲．預防肺栓塞重在加強深靜脈血栓形成的防治［J］.中華醫學雜志，2005，85（40）：2866-2869．

5 Geerts WH， Pineo GF， Heit JA， et al. Prevention of venous thromboembolism： the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy［J］. Chest， 2004， 126（3 Suppl）：338S-400S.

6 李俊來，宋陽光．超聲檢查在診斷下肢深靜脈急性血栓中的應用［J］.診斷學理論與實踐，2008，7（3）：258-262．

7 李俊來，宋陽光，唐杰．提高下肢靜脈血栓超聲診斷水平的對策［J］.中華醫學超聲雜志：電子版，2009，6（5）：802-808．

8 耿貫一．流行病學［M］. 2版.北京：人民衛生出版社，1997：221.

9 汪忠鎬，張建，谷涌泉，等．實用血管外科與血管介入治療學［M］.北京：人民軍醫出版社，2004：320-323．

10 Bernardi E. Extended versus rapid analysis of the leg vein system：a multicenter ultrasound study （the ERASMUS study）--an interim analysis［J］. Pathophysiol Haemost Thromb， 2003， 33（5-6）：314-318.

11 劉敬峰， 郭偉， 劉小平， 等. 血漿D-二聚體結合Wells臨床評估量表對下肢深靜脈血栓形成的診斷價值［J］. 中國康復醫學雜志，2006，21（3）：231-233.

12 曹曉林，李俊來，劉萃，等．老年患者下肢深靜脈血栓的超聲診斷價值［J］.中華老年心腦血管病雜志，2012，14（1）：41-43．