子宮動脈栓塞聯(lián)合宮腔鏡治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的效果觀察

郭建萍 田可歌 任紅英

剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠（cesarean section scar pregnancy，CSP）是指妊娠囊種植在剖宮產(chǎn)后子宮前壁肌層切口瘢痕部位，是一種罕見而危險的異位妊娠[1-2]。現(xiàn)將我院收治2008年6月-2012年10月在東莞康華醫(yī)院婦產(chǎn)科就診的28例CSP患者行子宮動脈栓塞化療聯(lián)合宮腔鏡電切術，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年6月-2012年10月，我院共收治經(jīng)陰道三維彩色多普勒超聲提示可能大出血CSP患者56例，年齡23～43歲，平均（32.0±2.3）歲，56例均為多次受孕且有剖宮產(chǎn)史，剖宮產(chǎn)術式均為子宮下段橫切口。臨床表現(xiàn)有陰道不規(guī)則流血史，流血時間5～45 d不等。婦科檢查檢查提示子宮增大，部分稍小于停經(jīng)月份。患者均經(jīng)陰道三維彩色多普勒超聲診斷(Philip iU 22超聲診斷儀)診斷，超聲診斷CSP的標準:(1)宮腔內(nèi)無胚胎組織；(2)孕囊位于膀胱和子宮前壁之間宮腔內(nèi)無胚胎組織；(3)多普勒檢查提示切口妊娠血流灌注豐富；(4)多普勒檢查提示切口妊娠血流灌注豐富；(5)用陰道超聲探頭輕壓未見孕囊從宮頸內(nèi)口水平離開。患者術前血β人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）均升高，其范圍為1302～18253 IU/mL，平均13571.7 IU/mL。使用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為對照組28例和觀察組28例。

1.2 方法 CSP孕婦子宮動脈造影表現(xiàn):觀察組患者行數(shù)字減影血管造影（DSA）可見雙側子宮動脈增粗、迂曲、遠端細小分支紊亂，宮腔內(nèi)可見類圓形深染色結構，呈線團狀，邊界輪廓清晰。胚胎染色部位多顯示在子宮下段。經(jīng)導管子宮動脈化療栓塞術（UACE）后造影顯示子宮動脈閉塞、血供完全阻斷、胚胎染色消失。術前以1%利多卡因局麻后切皮2 mm，穿刺針穿刺右側股動脈成功，循右側股A置入5 F動脈鞘，以5 F造影導管進入雙側髂內(nèi)動脈，行DSA可見雙側子宮動脈增粗、迂曲、遠端細小分支紊亂，宮腔內(nèi)可見類圓形深染色結構，呈線團狀，邊界輪廓清晰，遂選擇雙側子宮動脈遠端，分別給予甲氨蝶呤（左側50 mg、右側50 mg）稀釋后灌注治療，后以710～1000 μm明膠海綿行雙側子宮動脈非永久性栓塞，再次DSA顯示雙側子宮動脈遠端閉塞，術畢退出導管，止血器按壓止血。對照組患者僅給予甲氨蝶呤（左側50 mg、右側50 mg）稀釋后對雙側子宮動脈遠端灌注治療。

1.3 觀察指標及評價標準 患者均在介入術后2 d內(nèi)復查血β-HCG，24～72 h內(nèi)行宮腔鏡電切術。清出組織物送病理檢查。隨訪：對于大多數(shù)的CSP患者，在經(jīng)過治療后其癥狀完全消失，血HCG完全降至正常。第1個月內(nèi)每周檢查血β-HCG直至正常；經(jīng)陰道三維彩色多普勒超聲未發(fā)現(xiàn)任何妊娠物的存在。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析。兩獨立樣本間采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

如表1所示，觀察組手術時間，術中出血量和住院天數(shù)均短于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。隨訪：所有患者術后第1個月內(nèi)每周婦科門診定期復查、血β-HCG、陰道三維彩色多普勒超聲；β-HCG均在清宮術后7～28 d恢復正常。術后2周內(nèi)復查陰道三維彩色多普勒超聲均提示子宮前壁下段剖宮產(chǎn)疤痕部位包塊消失。所有患者1～1.5個月恢復正常月經(jīng)。所有患者均未出現(xiàn)異位栓塞、閉經(jīng)等嚴重并發(fā)癥。

表1 兩組患者治療效果比較(±s)

表1 兩組患者治療效果比較(±s)

注：與對照組相比,aP＜0.05

組別 例數(shù) 手術時間(min) 出血量(mL) 住院天數(shù)(d)對照組 28 31.5±7.3 136.3±66.2 22.6±6.4觀察組 28 19.5±4.2a 56.5±25.7a 9.3±3.6a

3 討論

經(jīng)陰道三維彩色多普勒超聲對診斷CSP，定位評價子宮血管生長狀態(tài)及子宮動脈栓塞后子宮新生血管的改變有重要意義[3]。剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕處妊娠分為兩種類型:第一種類型朝宮頸和宮腔生長，容易引起危及生命的大出血；第二種類型則深入肌層，朝向膀胱及腹腔，易引起子宮破裂而危及患者生命。對有生育要求或較年輕且B超提示病灶凸向宮腔者，盡量保留其子宮，治療方式可分為保守性手術治療和藥物治療，如孕囊侵入的部位較為表淺，僅部分黏附于剖宮產(chǎn)瘢痕處，大部分均凸向黏膜下，可在超聲或腹腔鏡監(jiān)視下行清宮術，多數(shù)可直接吸出孕囊而治愈。如果超聲提示病灶周圍血供豐富，清宮術中有大出血的可能，可在選擇性子宮動脈栓塞后24～72 h內(nèi)行清宮術[4-5]。栓塞后及時清宮是關鍵。如不在子宮栓塞的血管復通前徹底清除妊娠組織，將出現(xiàn)殘存絨毛組織再次生長，β-HCG上升的情況[6]。本組病例選擇在栓塞后24～72 h行宮腔鏡電切術，術后效果較好，患者手術時間、術中出血量和住院天數(shù)均短于僅使用雙側子宮動脈栓塞化療的對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），又可使β-HCG迅速下降。宮腔鏡電切術較刮宮術更優(yōu)越:(1)在直視下手術，更安全，避免子宮穿孔；(2)有效地電凝固止血大大減少術時出血；(3)可以更快、更徹底地清除妊娠物[7-8]。

綜上所述，CSP治療原則就是盡量避免子宮大出血或子宮破裂，同時最大限度保留生育能力；經(jīng)陰道三維彩色多普勒超聲對CSP 全面評價，有利于評估治療風險；子宮動脈栓塞化療聯(lián)合宮腔鏡電切術治療CSP，具有安全、有效、微創(chuàng)、恢復快、副作用小且可保留子宮等優(yōu)點。

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