加強住院醫(yī)師臨床的心電學教育

李 昕，郜 玲，王晉麗，趙立朝，盧喜烈，楊 雪，石亞君

解放軍總醫(yī)院 內科臨床部心臟無創(chuàng)檢測中心，北京 100853

住院醫(yī)師培訓是臨床醫(yī)師提高實際診斷和治療能力的必要階段，對全面培養(yǎng)臨床醫(yī)師的知識架構和確保醫(yī)療水平的提高具有決定性作用。但由于各方面原因，在這一階段有些住院醫(yī)師不能很好接受規(guī)范教育和培訓，基礎知識不扎實，基本理論不過關，基本操作不規(guī)范等問題尤為突出。作為住院病人常規(guī)檢查的心電圖，大多住院醫(yī)生不同程度缺乏對其基本知識的掌握和應用，對異常心電圖無法進行基本判讀，對與之相關的臨床表現(xiàn)無法識別，嚴重影響了臨床醫(yī)療工作質量。本文通過對我院輪轉的住院醫(yī)師分別進行心電教育的傳統(tǒng)模式及規(guī)范化模式培訓，比較住院醫(yī)師臨床心電學相關能力的提高程度，進一步闡明在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中加強與臨床相結合心電學規(guī)范化培訓的重要意義。

1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中心電學教育的現(xiàn)狀和存在問題

心電圖作為一項基礎檢查，在臨床實踐中擁

有無法替代的地位和極高的實用價值。近年來，由于各方面原因，住院醫(yī)師心電學規(guī)范化培訓質量堪憂，在臨床工作中，發(fā)現(xiàn)部分非心臟病?？漆t(yī)生面對心電圖機手足無措，對心電圖機基本的定標、走紙速度等參數(shù)缺乏了解，臨床操作過程中常發(fā)生導聯(lián)反接、缺失，位置不當，干擾較大等問題，影響心電圖的準確判讀，喪失對臨床的指導意義。對于基本心電圖圖形的識別幾乎完全依賴于心電圖報告及心內科醫(yī)生，直接影響了對患者病情的及時判斷和處理，既可能因此錯失最佳救治時機，延誤病情，引起醫(yī)療糾紛；也可能因之過度檢查與治療，造成患者恐慌與醫(yī)療資源浪費。目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中心電學教育多為泛泛而訓，經過培訓后的醫(yī)生只是簡單掌握了一些基本心電圖技能及心電圖形的識別，與臨床中遇到的問題脫節(jié)，無法應用心電學知識指導臨床診斷與治療[1]。

2 我院在臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中開展臨床心電學培訓的方法

2.1 編寫教學大綱，規(guī)范培訓內容 我們綜合了臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基本內容以及心臟無創(chuàng)檢測中心的具體情況，根據(jù)住院醫(yī)師的性質、專業(yè)以及學習時間長短編寫了科室內部使用的《心臟無創(chuàng)檢測中心教學大綱》；利用心電信息管理系統(tǒng)，通過診斷條目、疾病分類對心電信息進行細化，提高心電圖診斷的準確性，增加心電圖與疾病的相關性，利于學習掌握；針對心血管內科專業(yè)對心臟無創(chuàng)檢查的特殊需求，制定具體教學安排，涉及多項心血管無創(chuàng)檢查，使其對各項心臟無創(chuàng)檢查有更深入了解，從而更好地應用于臨床。

2.2 制定標準化流程，加強規(guī)范化培訓 制定各項心臟無創(chuàng)檢查的操作、診斷、預警機制等標準化流程，根據(jù)不同人員具體要求對各項標準化流程進行統(tǒng)一學習；建立嚴格的帶教導師制度，對每位住院醫(yī)師指派一名高級心電圖醫(yī)師作為導師，負責該醫(yī)師的基礎理論學習、臨床實踐技能和急危重癥心電圖的解讀與臨床救治等帶教工作；特別重視臨床實際操作能力的培養(yǎng)，在實際操作中對各項標準化流程熟悉、掌握，每日由帶教老師統(tǒng)一講解報告；要求住院醫(yī)師參與心電圖診斷過程，自己出具報告，由帶教老師批改，查漏補缺，講解機制原理，將心電圖診斷課程作為出科考核評分之一[2-5]。

2.3 開展前沿講座，培訓臨床技能 我們每周針對心電圖基本內容，常見診斷與鑒別診斷或相關專題以及心電前沿知識安排講課，并于每周五針對臨床中遇到的疑難圖例從心電圖診斷、基本機制、鑒別診斷、臨床意義等多方面進行討論與講解。為既讓住院醫(yī)師掌握實際技能，又最低限度地避免失誤和醫(yī)療事故的發(fā)生，我們堅持以下原則：1)操作前先復習并示范，規(guī)范操作流程，對一些特殊情況進行特別強調，如急性心肌梗死患者需做18導聯(lián)心電圖，小兒心電圖操作注意事項等；2)操作時帶教老師做到“放手不放眼”。同時對一些常見錯誤如左右手反接、胸前導聯(lián)位置偏移等問題給予強調并通過操作過程中識圖給予及時糾正。

2.4 建立規(guī)范化考核體系，提高培訓質量 建立住院醫(yī)師心電學培訓考核與評價體系?？己伺c評價是住院醫(yī)師培訓過程中的關鍵環(huán)節(jié)，對于保證培訓質量至關重要[6]。針對住院醫(yī)師心電圖分析能力較差，而同時大量的臨床心電圖資料未能得到充分利用的現(xiàn)狀，以我院心電信息管理系統(tǒng)為基礎，心電學考核評價體系的計算機軟件為平臺，開發(fā)信息化心電圖教學與考核體系，進一步強化住院醫(yī)師的心電圖臨床技能水平，提高醫(yī)療服務質量。

3 培訓效果分析

3.1 考核對象 2009-2012年進入我院心臟無創(chuàng)檢測中心輪轉的住院醫(yī)師218名，其中男性68名，女性150名，按照入科年限分為傳統(tǒng)培訓模式及規(guī)范化培訓模式兩組，其中2009-2010年入科103名，列為傳統(tǒng)培訓模式組，2010-2011年入科115名，為規(guī)范化培訓模式組。兩組一般情況見表1。

3.2 考核內容 1)基本理論與知識：心電圖學基礎理論、基本知識為主；2)臨床心電圖分析能力：包括心電圖報告書寫、心電圖描述診斷、疑難圖分析能力等；3)實踐技能：心電圖機基本操作技能、應急處理能力等。

3.3 考核方法 分別對住院醫(yī)師培訓前、后進行專業(yè)理論知識及實踐技能考核：專業(yè)理論知識考試分為基本理論及臨床心電圖分析能力兩部分，由我中心自備的題庫中抽取，每次考試試題難度相當，試卷由院醫(yī)務部按標準答案批改后經專人復核，確保評卷準確、真實可信。實踐技能考核成立專門考核小組，由我院心電專家按照標準評估表打分，專家相對固定，確保標準一致。見表2。

3.4 考核結果 由表2得出，傳統(tǒng)培訓模式組培訓前、后只有實踐技能考核方面有統(tǒng)計學意義，基本理論與知識、臨床心電圖分析能力提高不大。而規(guī)范化模式培訓前后，三組考核內容具有大幅提高。兩種培訓模式培訓后比較，規(guī)范化模式培訓后較傳統(tǒng)模式培訓后比較也有顯著改變。實踐證明，在臨床住院醫(yī)師中采用規(guī)范化培訓心電學教育方法能夠多方位、多層次地組織心電圖臨床教學，教學目的明確，內容系統(tǒng)全面，幾乎涵蓋從入科到出科的所有內容，并有一定的深度和廣度，能夠及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)師在臨床心電學知識的薄弱環(huán)節(jié)，進一步提高臨床住院醫(yī)師的實際心電操作能力和解決與之相關的臨床實際問題能力[7-10]。今后將逐步實施醫(yī)師規(guī)范化培訓、考核和資格認定制度，全面提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的質量和水平。

表1 兩組一般情況比較Tab. 1 General data about two groups

表2 兩組培訓前、后考核成績比較Tab. 2 Examination scores of two groups before and after training

1 李玫，李蓓蕾，張家友，等．心電圖教學現(xiàn)狀分析及信息化心電圖教學與考核題庫的構建［J］.中國高等醫(yī)學教育，2010（7）：76-77，79．

2 于洋，李愛芹，黃海濤，等. 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓心電圖的帶教體會［J］. 青島大學醫(yī)學院學報，2011， 47（2）：180.

3 孫敬和，宋威，黃習文．心電圖臨床帶教體會［J］.醫(yī)學信息，2009，22（11）：2313-2314．

4 廖虹. 提高心電圖臨床實習帶教質量的體會［J］. 實用心電學雜志， 2009，18（5）：366.

5 岳梅，孟洋. 心電圖臨床見習教學方法的研究與改革［J］. 齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2008，29（16）：2025.

6 鄧琳子，李玉霞．住院醫(yī)師培訓過程考核規(guī)范化的探討［J］.繼續(xù)醫(yī)學教育，2010，24（5）：3-6．

7 王登芹，宋國紅，劉冰. 淺談心電圖實驗教學改革［J］. 醫(yī)學理論與實踐，2012，25（1）：119.

8 謝慧文．多方位帶教模式在心電圖臨床教學中的應用［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2010，8（11）：82-83．

9 王無錫，孫萍，王鵬. 互動式教學法與主講式教學法在《心電圖》教學中的應用及效果探討［J］ .中國醫(yī)學教育技術，2012，26（1）：100-102.

10 張春霞，吳建珊，李璟怡．多種教學法相結合解決心電圖教學中的問題［J］.基礎醫(yī)學教育，2012，14（2）：133-135．