心包原始神經外胚層腫瘤1例報告并文獻復習

李佳丹，王會卿，陳光輝解放軍總醫院 心血管內科，北京 00853；定州市第二醫院，河北定州 073000

原始神經外胚層腫瘤(primitive neuroectodermal tumor，PNET)為一種較為罕見的高度惡性的神經系統腫瘤，尤其是發生在心包的原始神經外胚層腫瘤，主要由原始神經上皮產生，具有多向分化的潛能。侵襲性生長，廣泛腦脊液播散，預后極差。本病須病理診斷才能確診，多見于兒童，成人較為罕見。本文報告1例成人心包原始神經外胚層腫瘤。

病例資料

1 病史 患者，女，23歲，于2012年5月20日入解放軍總醫院心內科。主因“活動后胸悶氣短1月余，伴發熱咳嗽，顏面浮腫20 d”，晚上睡覺變化體位時自覺心前區有物體移動感。

2 查體 體溫37.3 ℃，呼吸18/min，血壓107/73 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，雙側頸靜脈怒張，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，脈搏111/min，律齊，心音低鈍，心臟各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，左心界擴大，雙下肢無水腫。

3 入院后影像學檢查 入院后超聲提示大量心包積液，心包腔內左室后壁區可見一不均質稍高回聲團塊，呈多房囊性，大小約6.4 cm×5.9 cm×5.8 cm。縱隔增強CT(圖1)顯示右肺中葉側段可見條索狀影，兩側胸腔可見大量液性密度影，左側心包內可見一混雜密度病灶，顯示不均勻強化征象，心包內可見大量積液征象，兩肺門區未見異常，縱隔內未見增大淋巴結。介入超聲引導下心包穿刺置管術，引流出暗紅色心包積液240 ml后再次行心臟超聲(圖2)顯示：左側胸腔內可見球形團塊，大小約為74 mm×61 mm，邊界清楚，形態規則，與壁層心包相連，彩色多普勒血流圖(color doplor flow image，CDFI)其內未見血流信號。左室側壁心包腔內可見一球形團塊，大小約為58 mm×30 mm，邊界清楚，形成規則，其內可見空泡樣回聲，與壁層心包相連，與臟層心包不相連，CDFI其內未見血流信號，團塊位置不隨心臟運動而改變。PET檢查結果：1)心包腔左側囊實性病變并代謝增強，病灶累及左上胸壁：雙側大量胸腔積液并心包大量積液，葉間積液；上述病變考慮惡性可能性大，建議穿刺；2)雙肺受壓膨脹不全；3)胸腺退化不全；4)肝周少量積液；5)腦部PET/CT檢查未見明顯異常代謝征象。

4 心包積液常規檢查 顏色紅色，性狀混濁，比重1.043，細胞總數1 899 271，白細胞數1 271，多核細胞0.24，單核細胞0.76，糖2.88 mmol/L，氯化物106.8 mmol/L。心包積液腫瘤標記物檢查：CA125 864.50 U/ml，CA19-9 863.60 U/ml，CYFRA21-1 13.65 ng/ml，SCC 6.5 ng/ml，血清鐵蛋白＞2 000.00 ng/ml。

5 心包穿刺活檢病理回報 灰白色軟組織1堆，總大小為0.2 cm×0.2 cm×0.2 cm，質軟，印象(左胸壁)惡性腫瘤，考慮為原始神經外胚層腫瘤，免疫組化染色顯示腫瘤細胞：CgA(-)，Syn(++)，Bcl(++)，Calponin(++)，CD34(-)，CK7(-)，CK19(-)，Desmin(-)，NSE(+-)，S-100(-)，S-cadherin(-)，actin(pan)(-)，Calretinin(少量細胞+)，CD56(局部弱+)，CD99(+)，EMA(-)，Ki-67(-)，LCA(-)，TTF-1(-)，Vimentin(局部弱+)，CK5(-)，D2-40(-)。

6 外科治療與病理檢查 外科評估，腫瘤與心臟無明顯粘連，于6月27日行左前外側開胸探查心包腫物切除術，術中左前外側開胸，第四肋間切口進胸，探查見心包壁巨大腫物，邊界清楚，腫瘤未累及胸壁及周圍組織。剪開心包，心包腔內中量陳舊暗紅色血性心包積液，量約200 ml，腫瘤完全附著于心包壁，包膜完整，未與心臟及周圍血管粘連，質中，大小約10 cm×5 cm×5 cm，未見腫瘤蒂，活動度差，距腫瘤周圍心包組織1 cm左右切除腫瘤，在剩余心包壁邊緣以鈦夾標記腫瘤范圍，避開膈神經將腫瘤完整切除。于主動脈附近切除一可疑轉移瘤，并于下肺韌帶下緣切除兩枚增大淋巴結，標本常規送病理。病理結果回報：(心包腫物)不規則腫物一枚，大小8 cm×6 cm×4 cm，切面呈囊實性，囊內含淡黃色清亮液體，實性區灰黃質中。(心包組織)灰黃色囊壁樣組織一塊，大小5 cm×3 cm×0.2 cm，壁厚0.2 cm。(轉移瘤)灰黃色結節一枚，大小0.2 cm×0.2 cm×0.1 cm。(增大淋巴結)淋巴結一枚，大小0.3 cm×0.2 cm×0.1 cm。(心包)惡性腫瘤，結合形態及免疫組化結果，考慮為原始神經外胚層腫瘤，腫瘤大小為8 cm×6 cm×4 cm，送檢(增大淋巴結)未見轉移性腫瘤，免疫組化染色顯示(圖3、4)：ER(-)，Inhibin(-)，PR(-)，CgA(-)，Syn(+)，Bcl-2(+)，Calponin(-)，Calretinnin(-)，CD56(+)，CD99(+)，EMA(-)，Ki-67(+1%)，S-100(-)，TIF-1(-)，Vimentin(+)，CK(-)。

7 出院情況 患者于2012年7月5日出院，各項生命體征平穩，聯系腫瘤科及放療科繼續治療。

圖 1 CT示心包占位性病變Fig. 1 CT showing pericardial space-occupying lesions

圖 2 超聲心動圖示心包腫物Fig. 2 Echocardiography showing a pericardial tumor

圖 3 免疫組化染色鑒定CD99+圖 4 免疫組化染色鑒定Syn(+)Fig. 3 Immunohistochemical staining showing CD99-positive cellsFig. 4 Immunohistochemical staining showing Syn-positive cells

討 論

1973年Hart和Earle[1]首次對原始神經外胚層腫瘤進行了報道，描述PNET為發生于小兒大腦的未分化性腫瘤，在組織學上與小腦髓母細胞瘤相似，并認為它來源于神經上皮細胞未分化的前體細胞。PNET可發生在全身各個部位，根據發生部位不同，通常可分為中樞型和外周型兩類[2]，其中外周型原始神經外胚層腫瘤(peripheral primitive neuroectodermal tumor，pPNET)可發生在胸膜、脊柱、腎、子宮等部位，而原發于心包的PNET國內鮮見報道[3-6]。免疫組化顯示神經內分泌抗體標記陽性，如CD99、S-100、NSE、CgA等，其中CD99為MIC2基因產物，對診斷本病有相對的特異性[7]。有關文獻提出了關于pPNET的診斷標準Homer-Wright菊形團和(或)至少表達2個不同的神經性標記(如NSE、Syn、S-100、Vim、NF)[8]。本病以手術切除為主，但由于其侵襲性、易侵潤的特點，很難切除干凈，因而易局部復發和轉移。術后給予區域放療加全身化療，但預后不良，Harder等報道PNET在確診后的平均生存期為12個月[9]。pPNET屬高度侵襲性腫瘤，易發生遠處轉移，以雙肺、全身骨骼系統為主[10]。

本例患者pPENT原發部位在心包，早期不易發現，以心包填塞癥狀就診，發現時腫瘤已經很大。發生在胸部的pPENT臨床上常表現以胸痛、胸悶氣短、咳嗽為主的癥狀，當腫瘤侵犯胸壁或心包時出現了胸腔積液或心包積液，本例患者由于腫瘤位于心包，出現了大量心包積液，且有低熱癥狀，經相關檢查，排除了結核性心包炎導致的心包積液，根據病理結果及相關檢查診斷心包惡性腫瘤。由于PET結果未見腫瘤轉移，超聲提示與心臟尚未粘連，給予腫瘤切除。目前認為理想的處理方式是確定PNET診斷后，繼之多藥化療，再徹底手術切除，為預防局部復發，需術后放療[11]。

1 Hart MN， Earle KM. Primitive neuroectodermal tumors of the brain in children［J］. Cancer， 1973， 32（4）：890-897.

2 Furuno Y， Nishimura S， Kamiyama H， et al. Intracranial peripheraltype primitive neuroectodermal tumor［J］. Neurol Med Chir （Tokyo），2008， 48（2）： 72-76.

3 Alhariqi BA， Alamri NF. Peripheral primitive neuroectodermal tumor of the pleura in a 41-year-old female［J］. Saudi Med J， 2012， 33（7）：791-793.

4 Otero-Rodríguez A， Hinojosa J， Esparza J， et al. Purely intramedullary spinal cord primitive neuroectodermal tumor： case report and review of the literature［J］. Neurocirugia （Astur）， 2009，20（4）：381-386.

5 Bartholow T， Parwani A. Renal primitive neuroectodermal tumors［J］ .Arch Pathol Lab Med， 2012， 136（6）： 686-690.

6 Kathuria K， Gupta S， Maheshwari A， et al. Primary primitive neuroectodermal tumor of the uterus： a case report with an unusual molecular pathology finding［J］. J Cancer Res Ther， 2011， 7（4）：488-490.

7 Das D， Kuri GC， Deka P， et al. Primary primitive neuroectodermal tumor of the orbit［J］. Indian J Ophthalmol， 2009， 57（5）：391-393.

8 Kiatsoontorn K， Takami T， Ichinose T， et al. Primary epidural peripheral primitive neuroectodermal tumor of the thoracic spine［J］.Neurol Med Chir （Tokyo）， 2009， 49（11）： 542-545.

9 Hader WJ， Drovini-Zis K， Maguire JA. Primitive neuroectodermal tumors in the central nervous system following cranial irradiation： a report of four cases［J］. Cancer， 2003， 97（4）： 1072-1076.

10 郭凌川，康蘇婭，虞杰，等．原始神經外胚層腫瘤（PNET）30例臨床病理研究［J］.中國血液流變學雜志，2006，16（4）：604-605，647．

11 徐曉輝，張志庸，崔玉尚，等．胸部原始神經外胚層腫瘤（附10例報告）［J］.中華胸心血管外科雜志，2006，22（2）：102-104．