肺部感染所致急性呼吸窘迫綜合征的預后危險因素與病原學分析

李 影，葉樹鳴，陳良安

解放軍總醫院 呼吸科，北京 100853

急性呼吸窘迫綜合癥(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是臨床常見的危重急癥，病死率高達30%~70%。直接肺損傷，尤其肺部感染是導致ARDS的最主要原因，病情危重、病死率高[1]。細菌耐藥性監測對準確掌握細菌耐藥性變遷，指導臨床合理用藥具有重要意義。本研究通過探討影響肺部感染所致ARDS預后的因素和病原菌分布規律、耐藥性等，以更好地指導治療。

資料和方法

1 對象及分組 2005年1月-2012年8月本院收治的肺部感染所致ARDS患者81例，符合2011年柏林ARDS定義會議提出的ARDS診斷標準：1)已知臨床損傷或呼吸癥狀新發或加重后1周內起病；2)雙肺模糊影—不能完全由滲出、肺塌陷或結節來解釋；3)不能完全由心力衰竭或容量過負荷解釋的呼吸衰竭；4)氧合指數：輕度：200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)＜PaO2/FiO2≤300 mmHg且呼吸末正壓(positive end-expiratory pressure，PEEP)或持續正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)≥5 cm H2O(1 cm H2O=98.07 Pa)，中度：100 mmHg＜PaO2/FiO2≤200 mmHg且PEEP≥5 cm H2O，重度：PaO2/FiO2≤100 mmHg且PEEP≥5 cm H2O[2]。按照是否發生院內死亡分為存活組和死亡組，兩組年齡、性別無統計學差異。

2 分析指標 1)一般項目：性別、年齡、身高、體重、住院天數、治療轉歸(生存或死亡)等。2)既往史：吸煙、飲酒，合并基礎疾病和免疫抑制狀態等。3)檢查、治療情況：病原學檢驗(痰培養、支氣管吸引物培養、胸腔積液培養、血培養等)、急性生理和慢性健康狀況評分-Ⅱ(APACHEⅡ)、SOFA(sequential organ failure assessment)評分，機械通氣及激素治療情況等。

3 藥敏方法 痰標本處理按常規進行，采用紙片擴散法進行藥敏試驗，革蘭陰性菌以大腸埃希菌ATCC 25922和銅綠假單胞菌ATCC 27853為藥敏質控菌株，革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌ATCC 25923和ATCC 29213為質控菌株，結果判斷及受試藥物選用，均參照NCCLS推薦的抗菌藥物藥敏試驗操作方法和判讀標準。

4 統計學分析 采用SPSS17.0軟件(SPSS，Chicago，IL，USA)，服從正態分布的定量資料用-x±s表示，進行兩獨立樣本t檢驗；呈偏態分布的定量資料用中位數和四分位間距(IQR)表達，進行Mann Whitney U檢驗；分類變量用頻數和百分比表示，進行χ2檢驗；對肺部感染致ARDS預后危險因素采用多因素Logistic回歸分析。所有統計分析采用雙側檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 基本資料 納入分析患者年齡平均(54.5±17.1)歲，男性占65.4%，有創機械通氣時間(6.2±7.0) d，ICU住院天數(13.3±12.0) d，院內病死率50.6%。2 兩組臨床特征比較 存活組氧合指數顯著高于死亡組(P=0.020)。死亡組APACHEⅡ評分和SOFA評分顯著高于存活組(P=0.017，P=0.001)，兩組基礎疾病合并情況、免疫抑制狀態和ARDS確診后激素治療方面差異均無統計學意義。有創機械通氣時間死亡組顯著高于存活組(P=0.030)，兩組總住院天數無統計學差異，但存活組ICU住院時間≥7 d的患者顯著多于死亡組(P=0.001)。見表1。

表1 ARDS存活組和死亡組臨床特征比較Tab. 1 Clinical features of surviving and died ARDS patients(n, %)

3 預后因素分析 按照α=0.05顯著性水平，氧合指數(PaO2/FiO2)、APACHEⅡ評分、SOFA評分、有創機械通氣時間、ICU天數≥7 d影響預后，納入多因素Logistic回歸分析，結果表明SOFA評分、氧合指數和ICU住院天數＜7 d是影響肺部感染所致ARDS預后的危險因素。見表2。

4 病原菌分布及耐藥性 81例患者共檢出73株病原菌(表3)，革蘭陰性菌60株(82.2%)，其中鮑曼不動桿菌40株，占66.7%；革蘭陽性菌10株，占13.7%，凝固酶陰性葡萄球菌均為β-內酰胺酶抑制劑陽性；真菌3株，占4.1%。主要革蘭氏陰性桿菌對常見抗菌藥物的耐藥性見表4。

表2 ARDS預后危險因素多因素Logistic回歸分析Tab. 2 Multivariate logistic regression analysis of risk factors for prognosis of ARDS

表3 81例ARDS患者呼吸道分離的73株病原菌構成比Tab. 3 Constituent ratio of 73 strains of pathogenic bacteria isolated from respiratory tract of 81 ARDS patients

討 論

肺部感染若控制不當，很容易合并ARDS，本研究數據表明，肺部感染所致ARDS患者院內病死率高達50.6%。同時，死亡組疾病嚴重程度、機械通氣時間明顯高于存活組。

國內外大量研究[3-4]表明多種因素影響ARDS的預后，但結果不完全一致，考慮可能與診斷標準及危險因素的控制不一致有關。同時，有研究指出由胸肺科醫生管理ARDS患者的機械通氣較外科醫生管理其生存者具有更短的ICU住院時間和機械通氣時間[5]。本研究多因素回歸分析發現，SOFA評分、氧合指數和ICU住院天數＜7 d是影響肺部感染所致ARDS預后的危險因素，肺部感染合并ARDS患者及時轉入ICU，并由胸肺科醫生管理，可能有助于改善預后。

表4 主要革蘭氏陰性桿菌對常見抗菌藥物的耐藥率Tab. 4 Resistance of major gram-negative bacilli to common antibiotics(n, %)

近年來，由于廣譜抗菌藥物的廣泛應用及不合理配伍，導致耐藥菌株不斷增加，本研究從81例肺部感染致ARDS患者共分離培養出73株病原菌，其中革蘭陰性菌60株(82.2%)，以鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌為主，其中鮑曼不動桿菌廣泛耐藥，對頭孢二代、頭孢三代、碳青霉烯類等耐藥率＞95%，高于2009年中國張小江等[6]和孟祥紅等[7]的研究結果，其鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為54.8%和57.2%。銅綠假單胞菌對亞胺培南、美羅培南耐藥率也是60%以上。鮑曼不動桿菌是條件致病菌，在醫院環境中分布很廣，重癥監護病房是鮑曼不動桿菌感染的重要場所，可通過醫院內工作人員的手而引起廣泛傳播[8]；鮑曼不動桿菌感染引起的病死率約7.8%~23.0%[9]。ARDS患者病情危重，有各種原發疾病，全身免疫功能低下，易導致該菌感染[10]。鮑曼不動桿菌耐藥機制復雜，應監測細菌耐藥性，根據藥敏結果，隨時調整抗生素治療[11]。

總之，肺部感染所致ARDS其SOFA評分和ICU住院≥7 d是影響患者預后的危險因素，感染病原菌以革蘭陰性桿菌為主，泛耐藥的鮑曼不動桿菌檢出率較高，應結合細菌培養和藥敏試驗，合理使用抗生素，防止泛耐藥菌的產生。同時加強病房的消毒隔離，嚴格執行無菌操作，注意手衛生，減少醫源性感染。

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6 張小江，徐英春，俞云松，等．2009年中國CHINET鮑曼不動桿菌細菌耐藥性監測［J］.中國感染與化療雜志，2010，10（6）：441-446．

7 孟祥紅，董梅，匡鐵吉，等．ICU患者非發酵菌分布和耐藥性分析［J］.軍醫進修學院學報，2008，29（3）：229-230．

8 Morgan DJ， Rogawski E， Thom KA， et al. Transfer of multidrugresistant bacteria to healthcare workers'gloves and gowns after patient contact increases with environmental contamination［J］. Crit Care Med， 2012， 40（4）： 1045-1051.

9 Falagas ME， Rafailidis PI. Attributable mortality of Acinetobacter baumannii： no longer a controversial issue［J］. Crit Care， 2007，11（3）：134.

10 朱會英，王艷，褚亞輝，等. 2005-2009年鮑氏不動桿菌檢出及耐藥率分析［J］. 中華醫院感染學雜志，2010，20（23）：3778-3780.

11 Perez F， Hujer AM， Hujer KM， et al. Global challenge of multidrugresistant Acinetobacter baumannii［J］. Antimicrob Agents Chemother， 2007， 51（10）： 3471-3484.