74例老年急性呼吸窘迫綜合征肺內和肺外源性因素分析

葉樹鳴，梁志欣，李 影，陳良安

解放軍總醫院 呼吸科，北京 100853

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是臨床上常見的危重癥，盡管隨著呼吸支持技術的不斷進步，病死率已有所下降，但仍高達50%左右[1]。1998年，Gattinoni等[2]首先發現了肺部及肺外疾病所致ARDS在病理改變和呼氣末正壓通氣(positive end-expiratory pressure，PEEP)療效方面有明顯差異，并據此將ARDS分為肺內源性(ARDSp，primarily from pulmonary diseases)和肺外源性(ARDsexp，primarily from extra-pulmonary diseases)。2012年5月，美國JAMA雜志發表了ARDS柏林新定義[3]；本研究采用新定義回顧性研究我院60歲以上老年ARDS患者的臨床資料，以加強對肺內外誘因所致老年ARDS的臨床差異性的認識。

資料和方法

1 資料 2000年1月-2012年6月在我院住院且符合ARDS柏林定義診斷標準的年齡＞60周歲的老年患者。納入標準：1)已知臨床損傷或呼吸癥狀新發或加重后1周內起病；2)雙肺模糊影不能完全由滲出、肺塌陷或結節來解釋；3)不能完全由心力衰竭或容量過負荷解釋的呼吸衰竭；4)氧合指數：輕度：200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)＜PaO2/FiO2≤300 mmHg且PEEP或CPAP≥5 cm H2O(1 cm H2O=98.07 Pa)，中度：100 mmHg＜PaO2/FiO2≤200 mmHg且PEEP≥5 cm H2O，重度：PaO2/FiO2≤100 mmHg且PEEP≥5 cm H2O。排除標準：年齡＜60周歲；臨床資料不全，如缺少影像學證據或動脈血氣分析結果。

2 肺損傷評分與急性生理學和慢性健康評價對入選患者，應用Murray等[4]肺損傷評分(lung injury score，LIS)方法進行評分。該標準包括胸部X線肺部浸潤影程度、氧合指數、呼氣末正壓水平以及呼吸系統順應性大小四個部分。每項指標由0~4分，最后評分由四項指標得分相加除項目數得出。同時用急性生理學和慢性健康評價(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE)Ⅱ評分反映患者整體的疾病嚴重程度[5]。APACHEⅡ由12項生理指標、年齡和慢性疾病三大項組成，評分范圍0~71分，分值越高，死亡危險性越大。

3 膿毒癥診斷標準 參照Bone等[6]的標準即膿毒癥是機體對感染的全身反應，具備以下兩項或兩項以上：1)體溫＞38 ℃或＜36 ℃；2)心率＞90/min；3)呼吸頻率＞20/min或PaCO2＜32 mmHg；4)血白細胞＞12 000/mm3或＜4 000/mm3，或桿狀核粒細胞＞10%。

4 分析指標 收集性別、年齡、慢性疾病史、誘因等一般資料，ARDS確診24 h內各項檢查和化驗指標(血常規、血氣分析、肝功能、腎功能、血電解質等)的最差值，住院天數、機械通氣方式及通氣時間、確診24 h內APACHEⅡ評分及序貫性器官功能衰竭(sequential organ failure assessment，SOFA)評分[7]。病死統計包括住院病死者及自動出院24 h內病死者。

5 統計學處理 采用SPSS17.0軟件分析，計量資料兩組間比較采用獨立樣本t檢驗(正態分布)或Mann-Whitney U檢驗(非正態分布)，計數資料兩組間比較用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

結 果

1 ARDS患者一般情況 本組老年ARDS患者中，以肺內誘因起病者(ARDSp)58例，占ARDS患者數的78.4%；肺外誘因(ARDSexp)16例，占ARDS患者數的21.6%。ARDSp組患者與ARDSexp組之間年齡、男女性患者比例差異無統計學意義(分別為P=0.222，P=0.881)；兩組間住院時間差異無統計學意義(P=0.891)；兩組間機械通氣時間差異無統計學意義(P=0.953)。見表1。

表1 老年ARDS患者入選時臨床特征Tab. 1 Clinical characteristics of elderly ARDS patients included in this study(-x±s, M)

2 誘發ARDS的基礎疾病和臨床危險因素 ARDSp組以肺炎及誤吸最多見，分別占肺部誘因的77.6%及17.2%；誤吸患者包括9例誤吸胃內容物及1例誤吸洗澡水；肺栓塞患者中有兩例為股骨粗隆間骨折所致肺部脂肪栓塞。肺外誘因中最多見的是膿毒癥(43.8%)，其次為大手術后(25.0%)，急性重癥胰腺炎(12.5%)，腦外傷、術后失血性休克、主動脈夾層各1例。

表2 誘發ARDS的主要基礎疾病和臨床危險因素Tab. 2 Main basic diseases inducing ARDS and clinical risk factors for ARDS (n, %)

3 疾病危重程度評價 ARDSp與ARDSexp組入選時LIS和APACHEⅡ評分差異無統計學意義(分別為P=0.385，P=0.898)；ARDSexp組SOFA評分顯著高于ARDSp組(P=0.013)；兩組的氧合指數差異無統計學意義(P=0.147)。見表3。

表3 老年ARDS患者疾病危重程度評價Tab. 3 Severity of ARDS in elderly patients(-x±s)

4 ARDS患者預后 老年ARDS患者總體住院病死率為55.4%，其中ARDSp組為58.6%，ARDSexp組為43.8%，兩組差異無統計學意義(P=0.289)。死亡主要原因為多器官功能障礙綜合征(占61.0%)，其次為嚴重呼吸衰竭(占22.0%)和膿毒血癥休克(占12.2%)。ARDSp和ARDSexp組的主要死亡原因相同。見表4。

表4 老年ARDS患者死亡主要原因Tab. 4 Causes of death in elderly ARDS patients(n, %)

討 論

Gattinoni等[2]發現ARDSexp組患者發病年齡比ARDSp組大17歲，而上海市ARDS協作組[8]則發現ARDSp組較ARDSexp組患者發病年齡大7歲，結果的差異可能與病例樣本的選擇有關。本研究顯示兩組患者年齡無顯著差異，可能因為僅入選老年ARDS患者，一定程度上減小了年齡的差異。

致病因素可直接損傷肺血管內皮細胞和肺泡上皮細胞從而誘發炎癥反應，也可激活多種炎癥細胞，釋放炎癥介質間接損傷肺血管內皮細胞或肺泡上皮細胞，最終導致肺間質和肺泡水腫。臨床最常見的致病危險因素包括重癥肺炎、膿毒癥、誤吸胃內容物、多發性創傷、急性重癥胰腺炎、手術創傷和淹溺等。本研究發現ARDSp組以重癥肺炎及誤吸最多見，分別占肺部誘因的77.6%及17.2%，其中誤吸所占比例較其他文獻[8]報道高，考慮為老年患者較容易發生誤吸而起病；肺外誘因中較多見的是膿毒癥、大手術后及急性重癥胰腺炎。

本研究發現ARDSexp組入選時的氧合指數稍高于ARDSp組，但差異無統計學意義(P=0.147)；與文獻報道相似[2,9]。而上海市ARDS協作組[8]則發現ARDSexp組患者氧和指數顯著高于ARDSp組，并分析此差異可能原因：1)ARDSp患者本身肺部存在基礎病變，而ARDSexp患者可能原本肺部并無基礎病變；2)ARDSp以肺泡上皮細胞損傷及炎性滲出為主，使肺泡上皮和毛細血管內皮廣泛損傷；而ARDSexp是全身性炎性反應對肺的侵犯，早期以肺泡和間質水腫及壓迫性肺不張為主，因此對肺功能影響相對較輕。

與Agarwal等[9]的結果類似，本組老年ARDS患者中，ARDSp組入選時SOFA評分顯著低于ARDSexp組(P=0.013)，可能是由于ARDSexp組患者全身性過度炎癥反應在損傷肺的同時也損傷了其他臟器，而ARDSp組患者原發病變在肺部，雖然肺也可作為全身性炎癥的始動因素，但可能在尚未波及其他臟器時氧合已出現明顯下降。值得注意的是，雖然ARDSp組SOFA評分較低，但其病死率似乎稍高(58.6% vs 43.8%，P=0.289)，可能由于ARDSexp組患者慢性基礎疾病相對較少，免疫狀態相對較好，一旦原發病因去除，受累臟器功能可能得到逆轉。

兩組患者肺損傷評分和APACHEⅡ評分無顯著差異，平均住院時間和機械通氣時間都相似，住院病死率也無顯著差異，與國外一項臨床薈萃分析的報道相同[10]。兩組患者死亡的主要原因都是多器官功能障礙綜合征和嚴重呼吸衰竭，因此對于老年ARDS患者，必須在行呼吸支持治療的同時兼顧多臟器功能衰竭的防治。

1 Villar J， Blanco J， A?ón JM， et al. The Alien study： incidence and outcome of acute respiratory distress syndrome in the era of lung protective ventilation［J］. Intensive Care Med， 2011， 37（12）：1932-1941.

2 Gattinoni L， Pelosi P， Suter PM， et al. Acute respiratory distress syndrome caused by pulmonary and extrapulmonary disease. Different syndromes?［J］. Am J Respir Crit Care Med， 1998， 158（1）： 3-11.

3 ARDS Definition Task Force， Ranieri VM， Rubenfeld GD， et al.Acute respiratory distress syndrome： the Berlin Definition［J］.JAMA， 2012， 307（23）：2526-2533.

4 Murray JF， Matthay MA， Luce JM， et al. An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome［J］. Am Rev Respir Dis，1988， 138（3）： 720-723.

5 Knaus WA， Draper EA， Wagner DP， et al. APACHE II： a severity of disease classification system［J］. Crit Care Med， 1985， 13（10）：818-829.

6 Bone RC， Balk RA， Cerra FB， et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine［J］. Chest，1992， 101（6）：1644-1655.

7 Vincent JL， de Mendon?a A， Cantraine F， et al. Use of the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care units： results of a multicenter， prospective study. Working group on “sepsis-related problems” of the European Society of Intensive Care Medicine［J］. Crit Care Med， 1998， 26（11）：1793-1800.

8 上海市ARDS協作組. 108例急性呼吸窘迫綜合征患者肺內和肺外源性因素分析［J］. 中華急診醫學雜志，2007，16（5）：500-504.

9 Agarwal R， Aggarwal AN， Gupta D， et al. Etiology and outcomes of pulmonary and extrapulmonary acute lung injury/ARDS in a respiratory ICU in North India［J］. Chest， 2006， 130（3）： 724-729.

10 Agarwal R， Srinivas R， Nath A， et al. Is the mortality higher in the pulmonary vs the extrapulmonary ARDS? A meta analysis［J］.Chest， 2008， 133（6）： 1463-1473.