羥乙基淀粉超容血液稀釋對老年患者腎功能的影響

王東偉,陳 萍,左會明,曾凡榮

(佳木斯大學附屬第一醫院,黑龍江 佳木斯 154003)

急性超容血液稀釋(Acute Hypervolemic Hemodilution,AHH)是目前血液保護研究熱點之一。AHH的方法是術前應用晶體液和/或膠體液適當擴張患者循環血量,使患者對手術失血耐受能力提高,達到減少輸血、或不輸血的目的。6%羥乙基淀粉(130/0.5)是臨床上常用的血漿代用品,其理化性能穩定,擴容效果優良,在血液稀釋等容量治療領域較常用[1]。

大量研究結果表明,輸注羥乙基淀粉液(130/0.5)對免疫功能和凝血功能影響輕微,但對腎功能的影響存在爭議。筆者選擇老年胃腸道手術患者應用6%羥乙基淀粉(130/0.5)進行 AHH,對腎功能進行檢測,以評價這種人工膠體對老年病人的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1～12月 120例 ASA(美國麻醉醫師協會 )評分 I～ II級的老年病人,擬行胃腸道手術 ,年齡58～76歲,體重58～80kg,無腎功能不全病史,心肺功能正常,無高血壓病史,對人工膠體無過敏史 ,血紅蛋白 (Hb)＞110g/L,紅細胞壓級(Hct)＞ 35%,將 120例病人隨機均分成三組:H組(6%羥乙基淀粉組)B組 (輸血組)R組(乳酸林格液組)。

1.2 藥物儀器及試劑

6%HES 130/0.5 500mL/瓶 (Fasenniubs公 司生產 批號:M G20110124)視黃醇結合蛋白(RBP)酶聯免疫分析試劑盒(96人份西安科達生物科技有限公司進口分裝批號:20111002)DRAGE麻醉呼吸機(德國德爾格醫療器械有限公司)FAM E全自動酶標儀(瑞士奧斯邦公司)恒溫水浴箱(哈爾濱醫療器械廠)Merry-T5多功能監護儀(深圳邁瑞醫療器械有限公司)。

1.3 方法與監測

所有患者均采用靜吸復合全醉。全麻插管后,H組經靜脈快速輸注6%HES130/0.5500mL進行擴容,術中以復方乳酸鈉液補充其余液體需要量;B組輸入去白細胞紅細胞懸液2單位(500mL),同樣以復方乳酸鈉液補充其余液體需要量;R組輸入復方乳酸鈉液維持循環穩定,根據平均動脈壓(MAP)及心率(HR)變化調整復方乳酸鈉液的輸液速度,術中間斷吸入七氟烷,靜脈持續泵注丙泊酚15～25mL/h維持麻醉,使外周血管擴張,M AP不低于70mmHg,當 M AP≤70mmHg時,靜脈推注麻黃堿6～10mg,CV P維持 6～ 12cm H2O,若CVP＞15cm H2O則該病例停止試驗退出。所有病人均于手術前 T0、手術后第一天 T1、手術后第二天 T2、手術后第三天 T3四個時間點分別采集肘靜脈血5mL檢測 BUN、Cr和sRBP;T0、T1時間點采集中段尿液5mL,2500r/min離心10min取上清液低溫保存待測 uRBP。

1.4 統計學分析

采用 SPSS11.0軟件,計量資料采用均數±標準差 (±s)表示。組間比較采用單因素方差分析,兩兩比較采用 SNK方差分析法。

2 結果

2.1 一般情況

三組患者圍手術期的尿量、輸液量、出血引流量等比較差異無統計學意義,見表1。

表1 三組患者術中尿量、輸液量、出血引流量變化(±s,n=40,mL)

表1 三組患者術中尿量、輸液量、出血引流量變化(±s,n=40,mL)

組別 尿量 輸液量 出血引流量H組 635± 215.91 2310± 541.96 421± 102.82 B組 628± 234.36 2370± 560.31 433± 105.96 R組 633± 226.12 2360± 546.53 424± 108.45

2.2 三組患者腎功能指標的變化

三組各時間點 BUN水平與術前比較無顯著差異;H、R組各時間點 Cr水平均呈下降趨勢,尤以 R組下降明顯 ,但仍在正常范圍,B組 Cr值呈小幅上升趨勢;三組 sRBP水平均處于正常值內,各時間點組內、組間相比差異無統計學意義;三組 uRBP水平均呈上升趨勢 ,且高于基礎值,B組 T1時間點 uRBP值明顯高于 T0時點,差異有統計學意義(P ＜0.05);組間比較:T1時點 B組 uRBP數值較 H組和 R組明顯升高,差異有統計學意義 (P ＜0.05)。三組中有個別病例尿比重數值偏低 ,無統計學意義。見表 2、表 3。

表2 三組患者血 BUN、Cr的變化(mmol/L,±s,n=40)

表2 三組患者血 BUN、Cr的變化(mmol/L,±s,n=40)

注:與同組 T0比較,aP ＜ 0.05;bP ＜ 0.01。

R組 4.08± 1.63 4.10± 1.42 4.21± 1.15 4.24± 1.34肌酐 H組 74.4±15.3 73.8±11.4 70.6±12.5 65.1±11.9(mmol/L) B組 72.5± 9.10 72.6± 10.9 71.2± 9.03 73.8± 10.2 R組 75.0± 8.32 70.1± 12.4 60.6± 12.0a 53.4± 10.5b

表3 三組患者 sRBP、uRBP及尿比重指標變化 (±s)

表3 三組患者 sRBP、uRBP及尿比重指標變化 (±s)

注:與 B組比較 ,aP ＜ 0.05;與 T0比較,bP ＜ 0.05。

R組 44.6± 13.1 45.6±12.3 uRB P H組 0.23± 0.04 0.30± 0.04a(μ g/L) B組 0.21± 0.11 0.48± 0.05b R組 0.25± 0.06 0.31± 0.03a尿比重 H組 1.0135±0.0053 1.0108±0.0046(g/L) B組 1.0133± 0.0047 1.0103±0.0047 R組 1.0145± 0.0044 1.0104±0.0041

3 討論

腎臟疾病的重要表現之一蛋白尿是,目前臨床上主要通過尿蛋白來研究腎臟病理生理情況和評價腎臟功能 。以往評價腎功能常使用尿素氮、肌酐和尿量等指標,但它們不能反映早期腎功能損害。視黃醇結合蛋白(retinol binding protein,RBP)分子量較低(21kD),在尿中穩定性強,而且RBP在尿中排出量很少(50 μg/d)。一旦腎臟近曲小管有損害時,RBP在尿中排量就會顯著增加,因此 uRBP排量多少可作為評價腎近曲小管是否有損傷的標志。當腎小球濾過功能降低時,RBP在血液中潴積而使其血濃度升高。所以 sRBP濃度升高可以作為評判腎小球是否有損傷的指標。因此,RBP是評價早期腎功能損害非常特異性的標志物。

本研究結果顯示:三組病人術前 Cr、BUN、尿量等評價腎功能常用指標處于正常值范圍內,組內及組間比較差異無顯著性。三組 Cr數值均較術前有所降低,說明腎功能呈逐步好轉趨勢。三組患者 sRBP術后與術前比較無顯著差異,和同時間點組內比較無顯著性差異,表明三組患者的腎小球慮過功能正常;三組患者 uRBP術后一天(T1)均較術前(T0)呈上升趨勢,B組 T1、T0比較差異有統計學意義 (P ＜0.05)。提示麻醉和手術等創傷性刺激可以影響腎臟功能,且輸血對腎功能的影響較大。研究證明,紅細胞隨著保存時間的延長,細胞膜上脂質雙分子層中的脂類喪失,細胞膜通透性增加,細胞內大量的 K+離子釋放入血,細胞內 ATP減少,Na-K泵功能喪失,繼而發生溶血反應,大量的細胞碎片等細胞降解產物釋放到血液中,會加重肝腎的負擔。應用羥乙基淀粉(130/0.5)進行血液稀釋可以改善腎臟的供血供氧,減輕傷害性刺激對腎臟的損害,可以有效地保護腎臟[2]。與傳統的輸血方法相比,羥乙基淀粉(130/0.5)行 AHH能有效地維持患者血液動力學的穩定,對腎功能干擾小 ,安全有效。對于有個別病例尿比重偏低尿量偏多 ,是因為:患者術前禁食水,或者術前行腸道準備,體液大量丟失,為補充生理需要量 ,維持循環穩定而輸入大量晶體液,造成了血液相對稀釋,使得尿比重偏低,同時也造成了尿量的增加。

本實驗結果表明,應用羥乙基淀粉(130/0.5)在術前行AHH并不影響腎小球的濾過和腎小管的濃縮稀釋功能,驗證了黃貞玲等[3]的研究結論:大量快速輸入羥乙基淀粉(6%HES130/0.5)對腎功能無影響。所以應用羥乙基淀粉 (6%HES130/0.5)行 AHH不影響老年患者腎功能 ,擴容效果優良,可安全用于老年患者。本研究未將腎功能不全的患者列入到本研究中,有待進一步探討。

[1]Lieberman JA,Weiskopf RB,Kelley SD,et al.Critical oxyg en delivery in conscious humans is less than 7.3mL O21kg-1)1 min-1[J].Anesthesiology,2000,29:407-413

[2]Habler O,Kleen M.Effects of hemodilution on splanchnic perfusion and hepatorenal function.Ⅱ.Renal perfusion and hepatorenal function[J].Eur J Med Res,1997,2:419-420

[3]黃貞玲,王珊娟,杭燕南,等.羥乙基淀粉與明膠對體外循環心內直視術病人凝血和腎功能的影響 [J].臨床麻醉學雜志,2001,17:427-430