BNP監測指導慢性心衰患者早期應用β受體阻滯劑的臨床價值

魏朝陽，漆 波，王德榮，韋 虎，陳 玲

(1.九〇三醫院，四川江油 621700;2.川北醫學院附屬醫院，四川南充 637000)

心力衰竭是我國老年患者住院的主要病因之一，慢性心衰急性加重占住院心衰患者的1/2～2/3［1］。β受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑作為慢性心力衰竭的基礎用藥，能改善心肌重構，對患者遠期預后有著重要意義。其中β受體阻滯劑由于負性肌力作用需要在使用中密切觀察心衰有無惡化，臨床醫生往往在心衰患者住院期間停用、減量或延遲使用β受體阻滯劑，導致慢性心衰患者出院時及出院后沒有規范使用β受體阻滯劑。近年來研究表明血漿中BNP(B-型尿鈉肽)可作為心衰的重要輔助評估方法，其動態監測可判斷心衰的嚴重程度及治療轉歸［2］。為了探討BNP對心衰患者使用β受體阻滯劑指導意義，我們對比了BNP監測組和臨床觀察組的β受體阻滯劑的使用及療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年4月至2011年5月期間，在903醫院和川北醫學院附屬醫院住院的106例心衰患者，隨機分為兩組，BNP監測組56例，男44例，女12例，平均年齡(67±6.2)歲，原發病為冠心病28例，心臟瓣膜病14例，高血壓心臟病10例，擴張性心肌病4例，NYHA心功能分級，Ⅱ級2例，Ⅲ級39例，Ⅳ級15例。臨床觀察組50例，男41例，女9例，平均年齡(65±8.7)歲，原發病為冠心病26例，心臟瓣膜病7例，高血壓心臟病13例，擴張性心肌病4例，NYHA心功能分級，Ⅱ級3例，Ⅲ級35例，Ⅳ級12例。兩組患者年齡、性別、NYHA心功能分級具有可比性(P＜0.05)。兩組患者均除外支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病，無明顯的心動過緩及Ⅱ度以上房室傳導阻滯。

1.2 BNP檢測方法

采用免疫熒光法測定BNP，在靜息狀態下抽取患者靜脈血2 mL，置于有EDTA抗凝藥的試管中，離心分離出血漿，而后加入Triage診斷儀(美國Biosite公司產品)，血漿與BNP的鼠類單克隆抗體和多克隆抗體發生反應產生熒光信號，診斷儀通過測定熒光強度定量測定BNP濃度。

1.3 治療方案

所有患者入院后予以利尿劑、地高辛或西地蘭、ACEI，監測每日尿量、體重、水鈉潴留情況。BNP監測組在入院時、入院第3天、第7天監測3次BNP值，若BNP下降幅度＞50%，開始加用β受體阻滯劑(酒石酸美托洛爾)，起始劑量6.25 mg，每日2次，使用后1周、2周復查BNP，若BNP無上升或患者心衰癥狀無加重，逐漸加至(12.5～25)mg，每日2次。臨床觀察組根據臨床表現和影像資料綜合判斷(水鈉潴留明顯改善、可平臥、無夜間陣發性呼吸困難、利尿劑減量、X片顯示肺淤血減輕或無淤血現象)決定加用β受體阻滯劑，起始劑量同BNP監測組，使用后每周評估臨床癥狀，若心衰癥狀無加重，逐漸加至(12.5～25)mg，每日2次。

1.4 觀察指標

觀察入院至開始使用β受體阻滯劑的時間，住院天數，住院期間心衰惡化率(再次發生急性左心衰、水鈉潴留加重、利尿劑需加量)，住院病死率，出院后1個月再入院率，出院時及出院后1個月β受體阻滯劑使用劑量。

1.5 統計學分析

用STAT7.2軟件包進行統計分析，計量資料以均數±標準差(s)表示，兩組比較使用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗或確切概率法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

106例心衰患者住院期間電解質、血糖、血壓、腎功能均無明顯異常，未發生嚴重緩慢性心律失常。兩組住院期間心衰惡化率(8.9%vs 8.0%)、住院病死率(3.5%vs 2%)、住院天數(22.18±5.39)d vs(26.78±6.22)d、出院后1個月再入院率(3.5%vs 2%)比較均無統計學意義(P＞0.05)。與臨床觀察組比較，BNP監測組入院至開始使用β受體阻滯劑(酒石酸美托洛爾)的時間縮短(5.62±2.38)dvs(8.75±3.59)d，差異有統計學意義(P＜0.05)(見表1)，出院時(31.26±5.89)mg vs(22.63±4.36)mg及出院后1個月(34.58±3.71)mg vs(25.67±4.38)mg β受體阻滯劑平均使用劑量均大于臨床觀察組，差異有統計學意義(P＜0.05)(表1)。

表1 BNP監測組和臨床觀察組β受體阻滯劑啟動時間及使用劑量比較

3 討論

心衰治療的目的是減少疾病的發病率和死亡率，對于慢性心衰患者，延緩心臟疾病的進展是其主要目標之一［1］。循證醫學已經證實β受體阻滯劑可以改善心衰患者的長期預后，1999年的歐洲多中心CIBISⅡ研究結果顯示β受體阻滯劑使用1年可使輕到中度心衰患者死亡率降低1/3［2］，隨后的COPERNICS研究顯示對于重度心衰患者β受體阻滯劑使用亦可降低1/5死亡率［3］，但是由于β受體阻滯劑負性肌力作用較強，治療初期患者容易出現水鈉潴留加重、低血壓等不良反應，而住院心衰患者處于急性心衰加重期，迫使臨床醫生減量、中斷使用或難以決定何時開始使用及增加β受體阻滯劑劑量，蔣濤等人調查綿陽地區3所三級綜合性醫院住院心衰患者的資料顯示，住院期間使用β受體阻滯劑的患者僅占33.21%，未使用的原因主要是心功能Ⅳ級，其次為低血壓［4］。僅根據臨床癥狀來判斷患者能否安全使用β受體阻滯劑導致醫生的臨床經驗和主觀性對治療方案影響較大，缺乏可靠性和客觀性，難以保證規范合理的使用β受體阻滯劑，使慢性心衰患者獲益。

BNP是由心室合成分泌的一種多肽，在心室壁張力增加或容量負荷過重時升高，國內外多個研究結果表明BNP是心衰的獨立預測指標［5-11］。1991年，Mukoyama等［5］首次報道了心衰患者血漿 BNP升高，且升高程度與心衰嚴重程度成正相關。Mccullough等［12］2002年報道的多中心、前瞻性研究表明BNP＞100 pg/mL時，診斷心衰的靈敏度、特異度均在90%以上，診斷準確性達到83%，比臨床醫生的判斷更加準確。近年來，BNP除了作為心衰的診斷和預后評估指標以外，已逐漸開始作為指導心衰治療的指標，隨著PROTECT研究結果的陸續發表，BNP等生物標志物將更多用于心衰病人的臨床用藥指導［13-15］。我國2010年急性心衰診治指南中提出BNP是心衰治療、預后評估的一個重要指標，且應動態監測，治療后應較基線降低30%［1］。

我們采用監測BNP水平指導住院心衰患者的酒石酸美托洛爾初始啟用及逐步增量，研究結果顯示對于NYHAⅢ～Ⅳ級的住院心衰患者，BNP監測組較臨床觀察組開始啟用β受體阻滯劑的時間更早，患者出院時及出院后1個月隨訪β受體阻滯劑增量更順利。臨床醫生擔心的β受體阻滯劑使用并加量后的心衰惡化、住院死亡等事件發生率兩組之間并無差異，證實BNP水平指導心衰急性加重的住院患者β受體阻滯劑能保障用藥的安全性。

本研究提出心衰患者血漿BNP水平指導β受體阻滯劑使用，有利于藥物的早期啟用和增量使用，使住院心衰患者更能受益，保障了用藥的安全性。進一步證實BNP在慢性心衰治療中的指導意義。

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