手術機器人行直腸子宮聯合切除經陰道取出標本1例報告1

沈陽軍區總醫院 李 瑾，吳國強，高廣榮，張 成，張雪峰

達芬奇機器人手術系統因具有立體三維成像及靈活精準的仿真手腕等技術優勢，明顯提高了深部狹小空間內的可操作性與精準性，相較傳統腹腔鏡手術更適合完成盆腔復雜手術。2012年4月我科為1例直腸子宮內膜異位癥患者成功施行達芬奇機器人手術系統直腸聯合子宮切除術。患者女，47歲，因“左下腹疼痛2月”來診，經期疼痛明顯。腸鏡檢查提示距肛門7 cm處有一不規則結節狀隆起性腫物，表面糜爛。超聲內鏡檢查提示腸壁內生性腫物，呈略低回聲團塊，中心見多發囊性低回聲區，病變與固有肌層分界不清，腸壁外漿膜尚可，考慮直腸內生性腫物。病理未見惡性腫瘤細胞。盆腔CT檢查提示直腸壁增厚，見直徑2.0 cm軟組織低密度灶，系膜內見腫大淋巴結。肝臟多發囊性病變。子宮明顯增大。血常規:WBC 5.61×109/L，RBC 4.48×1012/L，Hb 125g/L，PLT 231×109/L。肝腎功能、凝血指標及心電圖檢查均正常。臨床診斷:直腸占位，子宮內膜異位癥?氣管內插管靜脈復合麻醉，患者取膀胱截石位。四孔法置入Trocar，臍部右上方3～4 cm處穿刺12 mm Trocar作為觀察孔。建立氣腹，壓力維持在12 mmHg，置入30度腹腔鏡。于右側腋中線與髂前上棘連線處穿刺8 mm Trocar，建立主操作孔，觀察孔水平左側鎖中線處穿刺8 mm Trocar，建立副操作孔。主操作孔與觀察孔連線中點上2 cm處穿刺12 mm Trocar作為輔助操作孔，用于助手沖洗、牽拉等操作。機械臂塔對好“甜蜜點”后經患者右下方推入，將達芬奇系統3D腹腔鏡連接于觀察孔，1號臂連接于主操作孔，2號臂連接于副操作孔，分別置入超聲刀、雙極電凝抓鉗。助手根據手術需要更換手術器械。探查腹腔，見子宮明顯增大，直徑約9 cm，與直腸前壁廣泛粘連，雙側卵巢分布多個巧克力樣囊腫，考慮患者子宮內膜異位可能性大，與家屬交待病情后決定行全子宮聯合直腸前切除。采用右側入路游離直腸，在乙狀結腸系膜與后腹膜返折處切開后腹膜，沿Toldt筋膜分離乙狀結腸系膜。向上分離至腸系膜下動脈根部，妥善保護下腹下神經叢及下腹下神經。清掃腸系膜下動脈根部的脂肪及淋巴組織，近根部0.5 cm處用Hem-o-lok夾閉腸系膜下動脈，超聲刀離斷血管。沿乙狀結腸系膜的分離平面向下分離，于直腸后間隙銳性分離直腸系膜至預切平面。超聲刀依次離斷子宮圓韌帶、闊韌帶前后葉、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶、子宮動脈，直至膀胱子宮返折處，銳性分離子宮后壁及部分闊韌帶后葉與直腸前壁的粘連，注意保證直腸壁完整，推開膀胱至宮頸外口水平。Ⅲ型碘伏沖洗陰道。保留雙側卵巢。切開直腸兩側盆底腹膜，沿Denonvillier筋膜于陰道后方游離直腸前壁。用超聲刀切斷側韌帶，妥善保護下腹下神經。超聲刀離斷陰道壁，切除子宮。在距直腸病變遠端5 cm處離斷直腸系膜，3 cm處用腔鏡下切割閉合器切斷閉合遠端直腸。超聲刀切斷乙狀結腸系膜，直達病變近端10 cm處的乙狀結腸壁，將子宮標本及其近端腸管裝入塑料袋經陰道拉出體外，在預切斷線處切斷乙狀結腸(圖1)。近端腸管置入吻合器抵釘座，荷包縫合后還納腹腔。以3-0無菌薇喬線連續縫合陰道殘端。肛門置入管狀吻合器，與抵釘座對接后，擊發完成吻合。盆腔用溫蒸餾水反復沖洗浸泡。手術歷時320 min，術中出血量約50 ml。術后查看標本，直腸系膜完整，切除范圍充分。子宮完整切除。患者術后恢復順利，術后次日排氣、進食。第7天出院，無并發癥發生。病理診斷為:直腸子宮內膜異位。

圖1 經陰道拖出直腸

討 論 直腸子宮內膜異位癥于1908年最早由Meyer等提出，是指具有生長活力的子宮內膜累及直腸壁并呈非癌性生長，占子宮內膜異位癥的12% ～37%［1］。子宮內膜異位癥的治療至今仍十分棘手。手術是治療的第一選擇。腹腔鏡是目前推崇的最好手段［2］。然而，對于盆腔粘連嚴重的子宮內膜異位癥，腹腔鏡的顯露及操作均受限制，從而導致中轉率增加。且婦科醫生在遇子宮內膜異位癥侵及直腸時，如無普通外科醫生的協助多放棄手術。因此，目前因子宮內膜異位行腹腔鏡子宮直腸聯合切除的報道甚少［3］，達芬奇下此類手術更未見報道。

Da Vinci手術機器人系統與普通腹腔鏡相比，自動化程度高，術野顯露更加符合術者的意愿。操作可進行7個自由度、540度的旋轉，決定了此系統具有極佳的操作靈活性，同時，此系統立體視覺功能與10～15倍的放大作用使術野顯示更加清晰、逼真，并且消除了震顫，使術者操作更精細。這些特點極大地減少了手術誤操作的可能性，可完成狹小空間內腹腔鏡及開腹難以進行的操作，克服了單純腹腔鏡及開腹手術的諸多不足，手術安全性明顯提升。增加了術者完成復雜手術的信心［4］。

我們在成功完成42例達芬奇直腸癌手術后，獨立施行了此例技術難度較高的盆腔聯合臟器切除手術，手術歷時320 min，雖然盆腔粘連較重但術中失血較少，可清晰顯露雙側輸尿管并加以保護，手術艱難但順利。我們未啟動第Ⅲ臂，因此助手協助暴露較辛苦。手術標本經陰道取出，腹部無輔助口，既減輕了術后疼痛又減少了子宮內膜切口種植的機會，凸顯了達芬奇系統的微創優勢，患者術后康復極快，手術次日即可進食、下床活動。直腸標本經陰道取出為以后行直腸癌手術標本取出途徑提供了另一條啟示，女性低位直腸癌患者，腫瘤直徑在5 cm以下時，可考慮切開陰道后壁，經陰道取出標本。

雖然達芬奇系統設備昂貴，醫療成本較高，但對于技術難度較高的盆腔手術確是物有所值，是醫患雙贏的有利工具，具有無可比擬的應用前景。

［1］ 黃美近，黃弈華，汪建平，等.直腸子宮內膜異位癥16例臨床分析［J］.中華胃腸外科雜志，2003，6(1):24-26.

［2］ 夏書琴.子宮內膜異位癥的治療現狀［J］.內蒙古醫學雜志，2007，39(10):1161-1163.

［3］ Dara? E，Ballester M，Chereau E.Laparoscopic versus laparotomic radical en bloc hysterectomy and colorectal resection for endometriosis［J］.Surg Endosc，2010，24(12):3060-3067.

［4］ 張雪峰，李瑾，郭一君，等.達芬奇機器人手術系統輔助直腸前切除一例［J］.中華臨床醫師雜志(電子版)，2011，5(19):216-217.