腹腔鏡輔助與傳統手術治療右半結腸癌近期療效比較

季 濤，曹 兵，陸金亮，周 斌，程志榮，焦桂良，徐建峰，常 來，彭志洋，蔣志龍

(泰興市人民醫院，江蘇 泰州，225400)

近年，隨著人們生活水平的不斷提高，結腸癌的發病率逐年增加。手術治療仍是結腸癌的首選治療方式。人們在治療疾病的同時，對術后康復及創傷也提出了更高的要求。隨著腹腔鏡技術的完善與提高，這一要求正逐步成為現實。本文選擇2010年1月至2012年12月我院為16例患者行腹腔鏡結腸癌根治術的臨床資料，并與同期20例傳統結腸癌根治術進行回顧對照研究，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組36例患者中男23例，女13例;35～67歲，平均(57±2.75)歲;回盲部9例，升結腸19例，結腸肝曲8例。Dukes分期:A期6例，B期16例，C1期10例，C2期4例。術前均常規行結腸鏡檢查并取活檢，術后病理檢查均證實為腺癌。術前完善血常規、肝腎功能、胸片、心電圖、超聲檢查等各項輔助檢查，無其他臟器嚴重病變及無遠處轉移。16例患者行腹腔鏡手術作為實驗組，同期20例開腹手術為對照組，選擇病例時做到兩組年齡、性別、病情等一般資料差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 手術方法 腹腔鏡組患者取頭低足高30度、左側傾斜15度位，均全麻氣管插管。建立人工氣腹，壓力維持在12 mmHg。臍下穿刺10 mm Trocar作為觀察孔，常規探查腹腔。左乳頭線肋緣下4 cm、12 cm左、右分別做10 mm、5 mm切口作為主操作孔與輔助操作孔;右乳頭線肋緣下4 cm、12 cm處分別做5 mm切口為輔助操作孔。(1)先處理右半結腸系膜根部淋巴結及血管。助手經右側2個切口展開右半結腸系膜，辨清回結腸血管、腸系膜上血管的走行，沿回結腸動脈起始部下方用超聲刀切開腸系膜，將結腸系膜沿回結腸動脈向左、向上游離，直至腸系膜上動靜脈前方，并清除其根部脂肪及淋巴組織，于回結腸動靜脈根部用Hem-o-lok夾閉并切斷。術者將結腸系膜根部游離端提起，向上游離腸系膜血管前方，分別于靠近腸系膜上動靜脈用Hem-o-lok夾閉，切斷右結腸動靜脈，再向上游離結腸中動脈右側分支，并用Hem-o-lok夾閉、切斷。將脂肪、淋巴組織一并清除。(2)沿十二指腸胰頭前筋膜間隙游離。由助手向左上方牽拉闌尾，使回盲部保持一定張力，用超聲刀由回盲部外側切開側腹膜，沿腰大肌表面由外向內、自下而上游離回盲部及結腸系膜后葉，注意保護其后方伴行的右側輸尿管。沿十二指腸水平部前方疏松筋膜間隙游離，向內側至十二指腸升部，向外側至十二指腸降部外側，向上經胰頭固有筋膜前方及肝結腸韌帶后方至橫結腸系膜根部。(3)離斷肝結腸韌帶及胃結腸韌帶。助手分別牽引大網膜的胃及橫結腸兩端使之張開，用超聲刀沿胃大彎血管弓下橫行切斷大網膜、肝結腸韌帶，再游離結腸肝區外側腹膜，從而整塊切除右半結腸及其系膜根部淋巴結、脂肪組織。(4)體外腫瘤腸管切除并吻合。經臍旁做長約5 cm小切口，放置塑料切口保護圈，將右半結腸腸管拖出腹腔，體外切除并行回－橫結腸吻合。開腹手術按傳統標準術式［1］施術。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者手術切口長度、術中失血量、術中淋巴結清掃數量、手術時間及術后需止痛的時間、下床活動時間、胃腸道功能恢復時間、住院時間、住院費用。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0統計學軟件，計量數據以(±s)表示，采用t檢驗，計數資料行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

36例手術均順利完成，患者恢復良好，無手術并發癥發生。兩組患者手術切口長度、手術時間差異有統計學意義(P＜0.05);出血量、淋巴結切除數量差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。術后情況的比較中，需應用止痛藥的時間、下床活動時間、胃腸道功能恢復時間、住院時間、住院費用兩組差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者術中、術后一般情況的比較(±s)

表1 兩組患者術中、術后一般情況的比較(±s)

組別 切口長度(l/cm)術中出血量(V/ml)淋巴結清掃數量(n)手術時間(t/min)術后止痛時間(t/h)腹腔鏡組 6.29 ±0.89 38.12 ±21.75 11.25 ±3.00 155 ±16.0 0.000 0.146 0.828 0.023 0.000 2 46.37 ±15.44開腹組 17.00 ±2.03 49.75 ±24.41 11.50 ±3.69 137.25 ±26.03 77.65 ±16.17 F 值 386.21 2.22 0.048 5.69 34.59 P值

續表1

3 討論

目前治療結腸癌的金標準仍是行開腹手術。由于右半結腸解剖位置相對特殊，手術具有一定難度。腹腔鏡輔助右半結腸癌根治術的技術難點包括離斷大血管及清掃淋巴結的范圍較廣，游離胰十二指腸前筋膜及胃結腸靜脈結腸支時容易出血，此外腹腔粘連較重、腫瘤巨大時操作與空間暴露存在一定難度［2］;加之腹腔鏡技術需培訓、手術時間長、學習曲線較長，以及具有較高的中轉率及花費較高等缺點，也影響了此技術的廣泛應用［3］。但隨著高科技醫療器械如超聲刀等的應用，腹腔鏡技術的難度大為降低，腹腔鏡輔助治療結腸癌已達到與傳統開腹手術相同的腫瘤根治標準。

本研究結果顯示，腹腔鏡組由于腹腔鏡下視野的放大(較正常組織放大4倍)，可更精細地顯示脈管、神經、筋膜等結構，加之超聲刀的氣化作用可更方便地撐開筋膜間隙，術野更清晰，操作更簡便，出血少。本研究中兩組出血量差異無統計學意義，可能與病例數較少有關，但相對而言，腹腔鏡手術的出血量少于傳統手術。此外，手術切口明顯縮小，術后疼痛自然減輕，鎮痛要求少，術后康復快，從而縮短了住院時間。因此，腹腔鏡手術在切口長度、術后需應用止痛的時間、術后下床活動時間、術后胃腸道功能恢復時間、住院時間方面明顯優于開腹手術;這與國內外文獻報道結果相似［4-5］。淋巴結清掃范圍是判斷手術根治程度與預后的重要指標之一［6］;美國COST研究組［7］關于872例結腸癌病例的RCT結果顯示，腹腔鏡結腸癌手術組與開腹組中位淋巴結清掃數量差異無統計學意義。本研究結果顯示在淋巴結清掃數量方面兩種術式差異無統計學意義，因此腹腔鏡輔助右半結腸癌根治術可達到傳統開腹手術的清掃效果。本研究中腹腔鏡組手術時間長于傳統手術組，可能與本院腹腔鏡手術的熟練程度有關;本組早期病例手術時間較長，后期基本與開腹時間相當。

對于患者遠期復發、轉移及3～5年無病生存率等方面的比較本組尚在隨訪中。國外相關研究提示，Lacy等的RCT結果發現結腸癌Ⅲ期患者中無病生存及5年存活率腹腔鏡組優于傳統手術組［8］;Ohtani等［9］對1990年1月至2011年5月腹腔鏡結直腸癌手術與傳統手術的Meta分析顯示，兩種術式在遠期復發、轉移及3～5年無病生存率等方面差異無統計學意義。國內康建省等［10］的Meta分析得出，腹腔鏡手術治療結腸癌的遠期療效與開腹手術相當。因此，腹腔鏡輔助右半結腸切除術在遠期療效方面可取得與傳統手術相似的效果。

總之，我們認為腹腔鏡輔助右半結腸切除術符合腫瘤根治原則，近期療效明顯優于傳統開腹手術，遠期療效相似，值得推廣。美國2010年版NCCN已將腹腔鏡輔助結腸癌手術納入治療結腸癌的術式，并建議由經驗豐富的外科醫生施術［11］。我國2010年版結直腸癌診療規范中規定可由有經驗的外科醫生施行腹腔鏡結腸癌手術。相信隨著科技的發展進步，腹腔鏡結腸癌根治術會成為治療結腸癌的標準術式。

［1］王存川.實用腹腔鏡外科手術學［M］.廣州:暨南大學出版社，2002:6.

［2］陳延林，秦誠，何德云.腔鏡輔助下伴不全腸梗阻的右半結腸癌根治術臨床分析［J］.中國內鏡雜志，2010，16(8):861-863.

［3］江志偉，黎介壽.結直腸癌手術腹腔鏡或開腹術式選擇的爭論［J］.中國實用外科雜志，2008，28(6):453-455.

［4］Abraham NS，Byrne CM，Young JM，et al.Meta-analysis of non-randomized comparative studies of the short-term outcomes of laparoscopic resection for colorectal cancer［J］.ANZ J Surg，2007，77(7):508-516.

［5］葉亮，張舉強，曾郁，等.腹腔鏡與開腹右半結腸切除術根治結腸癌圍手術期比較［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15(5):349-351.

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［7］Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group.A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer［J］.N Engl J Med，2004，350(20):2050-2059.

［8］Lacy AM，García-Valdecasas JC，Delgado S，et al.Laparoscopy-assisted colectomy versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer:a randomised trial［J］.Lancet，2002，359(9325):2224-2229.

［9］Ohtani H，Tamamori Y，Arimoto Y，et al.A meta-analysis of the short-and long-term results of randomized controlled trials that compared laparoscopy-assisted and conventional open surgery for colorectal cancer［J］.J Cancer，2011，2:425-434.

［10］康建省，劉國超，喬占英，等.腹腔鏡與開腹手術治療結腸癌遠期療效的Meta分析［J］.腹腔鏡外科雜志，2011，16(10):737-741.

［11］Engstrom PF，Arnoletti JP，Benson AB 3rd，et al.NCCN clinical practice guidelines in oncology.Anal carcinoma［S］.J Natl Compr Canc Netw，2010，8(1):106-120.