改良三孔法與五孔法腹腔鏡直腸癌手術的對比研究

劉曉平，鄧 偉，曾祥福

(贛南醫學院第一附屬醫院，江西 贛州，341000)

直腸癌是消化道最常見的惡性腫瘤之一，嚴重危害人類健康，手術切除仍是治療直腸癌的主要方法。隨著近年以腹腔鏡技術為代表的微創外科技術的不斷發展，腹腔鏡直腸癌手術可達到與開放手術相同的根治效果已得到充分證實［1-2］。直腸癌微創手術的路徑選擇已發展到5項以上，包括腹腔鏡、手助腹腔鏡、機器人腹腔鏡、單孔腹腔鏡、經自然腔道內鏡技術(naturalorifice transluminalendoscopic surgery，NOTES)等［3-4］。目前，腹腔鏡直腸癌手術通常需于腹壁做4～5個切口完成手術。臨床實踐中我們也發現隨著腹腔鏡手術數量的增加，每日腔鏡器械卻供應不足。如何在技術層面上向兩孔、單孔甚至NOTES等腹腔鏡直腸腫瘤切除技術發展，我們能否用更小的創傷，通過減少路徑，減少腹腔鏡助手，安全有效地完成腹腔鏡直腸癌手術，這些問題均值得我們在腹腔鏡技術上進行進一步探索。2012年2月至2012年7月我科采用改良三孔法行腹腔鏡直腸癌根治術，現對其臨床應用價值的相關問題探討如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年2月至2012年7月我們共收治直腸癌患者152例，其中22例行改良三孔法腹腔鏡直腸癌根治術(三孔組)，25例行傳統五孔法腹腔鏡直腸癌根治術(五孔組)。兩組患者術前均經肛診、CT檢查、病理活檢及術后病理確診為直腸癌，無遠處轉移及周圍器官組織的侵犯，其臨床資料差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

組別 年齡(歲)性別(n)腫瘤浸潤深度(n)男 女腫瘤距肛緣距離(l/cm)T1 T2 T3 T4三孔組64.2 ±6.7 12 10 9.2 ±3.6 1 2 8 11五孔組 62.1 ±9.8 13 12 9.9 ±3.1 2 3 6 14 P值0.445 0.409 0.378 0.178 0.192 0.294 0.398

1.2 手術方法 患者取截石位，頭低腳高。改良三孔法的定位:腹部觀察孔位于臍上部，穿刺10 mm Trocar。保留主刀位置的兩個操作孔:右髂前上棘內側約2 cm處穿刺10 mm或12 mm Trocar，作為主操作孔，右側腹壁平臍或稍高臍水平穿刺5 mm Trocar作為副操作孔，手術切口及操作見圖1、圖2、圖3。手術入路考慮到術區顯露的方便，以右側入路為佳，也可雙側結合，女性患者使用鈦夾牽引固定子宮。其余手術步驟及要求均同傳統五孔法腹腔鏡直腸癌根治術［5］。術中均嚴格遵循全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)、保留盆腔自主神經(pelvic autonomic nerve preservation，PANP)的原則，手術均由同一術者完成。

圖1 穿刺Trocar

圖2 術中操作

圖3 術中操作

1.3 觀察指標 包括手術時間、術中出血量、術后排氣時間、拔除導尿管時間、住院時間等臨床情況，腫瘤直徑、切除淋巴結檢出數、下切緣長度、標本長度等病理特點，以及吻合口漏、吻合口出血等并發癥發生率。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0統計軟件包進行統計分析，兩組均數的比較使用t檢驗，組間率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩種手術方式近期療效的對比 與傳統五孔組相比，三孔組手術時間稍長，術中出血量較多，但兩組相比差異無統計學意義(P＞0.05);兩組患者術后排氣時間、拔除導尿管時間、住院時間差異無統計學意義(P ＞0.05)，見表2。

2.2 兩種手術方式腫瘤根治程度的比較 在切除淋巴結檢出數、下切緣長度、標本長度、吻合口漏、術后吻合口出血等并發癥發生率方面兩組差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。術中切除標本后常規行下切緣冰凍切片，術后再經病理檢查，兩組術后切緣均無陽性侵犯。

表2 兩組患者手術結果的比較(±s)

表2 兩組患者手術結果的比較(±s)

組別 手術時間(t/min)術中出血量(V/ml)術后排氣時間(t/d)拔出尿管時間(t/d)住院時間(t/d)三孔組 162.2 ±31.3 97.5 ±78.1 2.7 ±0.6 4.3 ±2.3 12.1 ±1.2五孔組 153.0 ±29.1 73.1 ±65.9 3.1 ±0.2 4.3 ±1.3 12.6 ±1.4 P值0.436 0.451 0.412 1.000 0.410

表3 兩組患者根治程度的比較(±s)

表3 兩組患者根治程度的比較(±s)

組別 腫瘤直徑(l/cm)切除淋巴結檢出數(n)下切緣長度(l/cm)標本長度(l/cm)吻合口漏(n)吻合口出血(n)三孔組3.5 ±0.8 13.1 ±2.1 2.7 ±0.6 12.3 ±1.1 0 1五孔組 3.7 ±0.9 12.9 ±1.9 2.5 ±0.5 12.6 ±1.3 0 1 P 0.521 0.494 0.412 0.409 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

自1990年Jacobs首次報道腹腔鏡直腸癌手術以來，在確保治療安全性及有效性的前提下，更小的創傷甚至無創傷、無瘢痕手術成為外科醫師與患者共同追求的目標，也是外科學的發展方向。目前，多項研究結果提示腹腔鏡直腸癌手術符合腫瘤根治性原則。Lindsetmo等［6］闡述的規范化腹腔鏡直腸癌根治術，通常采用4～5孔法即可滿足手術需要，患者取頭低腳高截石位略右傾利于術野的顯露。那么我們能否盡可能以最小的創傷，通過減少路徑獲取最佳的腹腔鏡直腸癌根治效果呢?目前，直腸癌微創手術路徑在國外已發展至兩孔、單孔甚至NOTES等。我院已常規開展傳統五孔法腹腔鏡直腸癌根治術，臨床積累了較多的手術經驗，也取得了較好的療效［7］。為在腹腔鏡技術上繼續探索，我們在僅有的器械條件下，從減少操作孔、減少體表疤痕、降低手術難度向單孔腹腔鏡技術過渡考慮，嘗試開展了改良三孔法腹腔鏡直腸癌根治術。

本文將同時期改良三孔法與傳統五孔法腹腔鏡直腸癌手術進行對比分析，結果顯示，兩種術式的近期療效方面，改良三孔組手術時間稍長、術中出血量較多，但兩組差異無統計學意義(P＞0.05);術后排氣時間、拔除導尿管時間、住院時間兩組差異亦無統計學意義(P＞0.05)。我們剛開展三孔法腹腔鏡直腸癌手術，目前尚處于技術探索階段，有一個學習曲線過程，因此手術時間稍長、術中出血量較多，但與五孔組相比，差異無統計學意義。在腫瘤根治程度方面，兩組在切除淋巴結檢出數、下切緣長度、標本長度方面差異無統計學意義(P＞0.05)，且吻合口漏、術后吻合口出血等并發癥發生率差異亦無統計學意義(P＞0.05)。術中切除標本后常規行下切緣冰凍切片，術后再經病理檢查，兩組患者術后切緣均無陽性侵犯。表明改良三孔法腹腔鏡直腸癌根治術可取得與傳統五孔法相近的有效性、安全性、根治性。但改良三孔法減少了手術操作孔，降低了手術器械的費用，減少了體表疤痕;可進一步降低手術對患者造成的生理、心理創傷。

筆者初期開展三孔法腹腔鏡直腸手術，與傳統五孔法相比，改良之處在于:(1)文中改良三孔法的定位是:腹部觀察孔位于臍上，保留術者位置的兩個操作孔，減少了對助手的要求及輔助操作孔。女性患者骨盆較大，可使過鈦夾牽引固定子宮。而男性患者因骨盆相對狹小，有時操作困難。這些因素均增加了操作難度，術者需具備熟練的腹腔鏡操作技術、掌握結直腸解剖特性。當然，有時為了術野得到更好的暴露及手術的安全性，我們也不能完全省略助手的操作孔，此時可增加一個左髂前上棘內側處5 mm切口，作為助手操作孔。(2)術中患者應取頭低腳高位，手術床朝術者方向傾斜，腸管隨重力原因自然移位，視野暴露明顯，可減少術中牽引腸管，避免引起組織損傷。(3)改良三孔法只需配備1名扶鏡手、1名洗手護士，手術全程由術者一人完成。因助手腔鏡技術不熟悉時，腹腔內協助操作會遮擋視線，手與器械間也會相互影響，反而使術者操作變得困難。三孔法操作要求術者具備嫻熟的腹腔鏡操作技術，對手術區域的解剖相當熟悉。進行吻合時，通常先于腹腔內用切割閉合器切斷腸管，于下腹部正中或左下腹做3～5 cm切口，將腸管提出腹腔外，斷端行荷包縫合后回納腹腔，在腹腔鏡引導下于腹腔內在助手協助下完成腸管吻合步驟。

綜上所述，我們自開展此技術以來，技術不斷更新完善，由五孔法逐漸演變為三孔法，兩種術式操作方法相同，手術效果、根治性無明顯差異;但三孔法減少了腹壁操作孔，既美觀又具人性化，患者更易接受，節約了手術成本，為外科手術人員配備不充裕的醫院開展腹腔鏡直腸手術提供了適合的方法［8］，也是向單孔、NOTES等腹腔鏡直腸腫瘤切除術進行過渡的手術實踐探索。

［1］The Colon Cancer Laparoscopic or Open Resection Study Group，Buunen M，Veldkamp R，et al.Survival after laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer:long term outcome of a randomized clinical trial［J］.Lancet Oncol，2009，10(1):44-52.

［2］Jayne DG，Guillou PJ，Thorpe H，et al.Randomized trial of laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma:3-year results of the UK MRC CLASICC Trial Group［J］.J Clin Oncol，2007，25(21):3061-3068.

［3］Kalloo AN，Singh VK，Jagannath SB，et al.Flexible transgastric peritoneoscopy:a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity［J］.Gastrointest Endosc，2004，60(1):114-117.

［4］Remzi FH，Kirat HT，Kaouk JH，et al.Single-port laparoscopy in colorectal surgery［J］.Colorectal Dis，2008，10(8):823-826.

［5］鄭民華，胡艷艷，陸愛國，等.腹腔鏡與開腹直腸全系膜切除術治療低位直腸癌的臨床對比研究［J］.中華胃腸外科雜志，2004，7(3):177-180.

［6］Lindsetmo RO，Delaney CP.A standardized technique for laparoscopic rectal resection［J］.J Gastrointest Surg，2009，13(11):2059-2063.

［7］蘇晉捷，曾翔輝，馮起放，等.弧形切割吻合器在腹腔鏡直腸癌根治術中的應用觀察［J］.山東醫藥，2010，50(38):67-68.

［8］孫東輝.“三孔法”腹腔鏡結腸癌根治術36例臨床體會［J］.四川醫學，2010，31(3):378-379.