康復操對乳腺癌術后患肢功能活動的影響

張玉穎 張文瓊

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，在我國占全身各種惡性腫瘤的7%～10%，呈逐年上升趨勢，且逐漸年輕化，居女性惡性腫瘤首位［1］。手術是乳腺癌的主要治療方法之一，但由于根治手術有可能損傷胸大肌、胸小肌及神經、血管、淋巴管，導致患者患側上肢水腫、功能障礙、生活質量下降，給患者日常生活帶來不便。另有文獻［2］報道，以根治術為主的上肢淋巴水腫的發生率為16.7% ～70.0%，其中嚴重病例(象皮腫)平均高達10%。乳腺癌患者術后上肢功能活動一直是人們值得關注的問題。國外報道［3］，采用有氧運動為主的措施可改善乳腺癌患者術后身心狀態，提高其生活質量。本研究旨在通過康復操的鍛煉來減輕乳腺癌患者術后上肢水腫，恢復患肢功能，提高生活質量，為乳腺癌患者術后盡早康復提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇普外科經病理診斷為乳腺癌并行改良根治術60例的患者為研究對象。入選標準:(1)年齡35～68歲的女性。(2)病理診斷為乳腺癌，單側行改良根治術。(3)無語言溝通障礙者。(4)術前無關節功能障礙者。排除標準:(1)晚期乳腺癌患者。(2)既往心血管疾病或其他慢性病或合并糖尿病患者。(3)非原發性癌。(4)不愿意配合者。(5)溝通障礙者。將60例乳腺癌改良根治術患者隨機分為對照組和試驗組各30例。對照組平均年齡(49.21±2.50)歲。中學文化水平17例，大學文化水平13例。Ⅰ期3例，ⅡA期10例，ⅡB期8例，Ⅲ期9例。試驗組患者平均年齡(46.20±1.60)歲。中學文化水平18例，大學文化水平12例。Ⅰ期2例，ⅡA期11例，ⅡB期7例，Ⅲ期10例。兩組患者在年齡、文化程度、病理分級、分型等方面差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 鍛煉原則 術后7 d內肩關節制動，以免影響皮瓣分離壞死、皮下積液而影響切口愈合。鍛煉應循序漸進，逐漸增加活動量，以患者能耐受為原則。

1.2.2 康復操的應用 對照組采用乳腺癌術后一般護理常規進行護理，采用常規鍛煉方法，患者進行隨意自我功能鍛煉;試驗組在常規護理措施的基礎上實施自主設計康復操的鍛煉方法，每天由1名經過專門培訓的護理組長負責患者康復操的鍛煉，采取一對一指導、模擬示范、集中訓練并發放康復操指導手冊及康復操光盤等方法。

1.2.3 康復操的鍛煉內容 (1)第一階段為術后當天至第3天。患肢外展抬高30°～45°，肩部制動1周，指端向心性按摩。術后24 h，進行握拳、分指、旋腕練習。第2～3天，做抬頭挺胸、深呼吸運動，下床活動時患肢用三角巾或繃帶等懸吊患肢，以減輕上肢水腫及保持雙肩平衡。(2)第二階段為術后4～7 d。進行前臂屈伸，上下、左右、前后擺動，患側手摸同側耳朵、搭對側肩膀、刷牙、洗臉，注意練習時保持患肢不外展。第6～7天練習握杯、握球、捏球運動。(3)第三階段為術后8～10 d，進行患肢上舉練習，可抬高至胸部。(4)第四階段為10 d以后，主要是肩關節的練習，可進行肩部上下運動、胸前壓球運動(注意此兩種運動時保持腋窩不要開閉，腕不要抬高過肩)、手指爬墻、繞圈運動，爬墻運動時可采用面向墻或側對墻，保持頭、身體直立，不傾斜，直到不耐受為止。

1.3 研究工具 在取得患者同意后，采用上肢周長測量法評價患者出院前患肢水腫的發生程度，分別于術后5，10 d及1個月時采用專用的量角器測量其肩關節活動角度［4］(前屈、后伸、外展)及手指爬墻高度，以患者能耐受為宜，并記錄統計。

1.4 評價指標

1.4.1 淋巴水腫分級 根據國際淋巴學協會標準［5］，將淋巴水腫分為3級。采用周長測量法對患肢水腫進行評估，方法一般是指在身體的體表解剖標志處(如尺骨鷹嘴、莖突、中指指尖)上間隔一定距離測量上肢不同部位周長，再與對側上肢比較，一般定為患肢周長比對側周長長3 cm以內為輕度水腫，3～5 cm為中度水腫，大于5 cm為重度水腫。

1.4.2 關節活動度 關節活動度又稱關節活動范圍，是指關節活動時可達到的最大運動弧度。關節活動范圍的測定是評定關節運動功能損害的范圍與程度的指標之一。患肢功能測量標準:肩關節前屈大于150°，后伸大于30°，外展大于150°。手指爬墻高度大于35 cm且患者不感到上肢疼痛或張力感為宜［6］。

1.5 統計學方法 采用 SPSS 13.0統計學軟件包，計量資料采用均數±標準差(±s)表示，等級資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗，重復測量資料的比較進行方差分析。檢驗水準α =0.05。

2 結果

2.1 兩組患者出院前上肢水腫程度情況(表1)

表1 兩組患者出院前患肢水腫程度比較 例(%)

2.2 兩組患者術后患肢肩關節活動度比較(表2)

表2 兩組患者患肢肩關節活動度比較(°，±s)

表2 兩組患者患肢肩關節活動度比較(°，±s)

指標 對照組(n=30)術后5 d 術后10 d 術后1個月試驗組(n=30)術后5 d 術后10 d 術后1個月前屈 38.56 ±13.00 63.78 ±20.88 137.33 ±2.88 64.78±15.27 94.64 ±21.54 166.5 ±6.00后伸 17.14 ±6.78 28.88 ±8.80 26.89 ±2.88 27.68 ±6.25 41.68 ±7.28 48.86 ±5.24內收 12.74 ±3.78 18.58 ±3.72 31.32 ±6.68 16.66 ±4.60 25.58 ±3.80 34.68 ±5.55內旋 14.00 ±7.80 22.02 ±2.80 66.78 ±10.56 21.38 ±8.80 40.58 ±5.82 67.58 ±11.53外展 33.58 ±10.89 58.50 ±7.60 141.94 ±4.65 52.44 ±12.78 75.58 ±10.80 160.70 ±9.85外旋 17.88 ±4.40 30.28 ±3.60 77.14 ±6.96 32.00 ±6.40 50.00 ±5.20 78.16 ±6.00

表2顯示，兩組患者術后各時間段肩關節活動度均有改善，但試驗組優于對照組，兩組比較有統計學意義(P＜0.05)。

2.3 兩組患者術后患肢手指爬墻高度比較(表3)

表3 兩組患者術后患肢手指爬墻高度比較(cm，±s)

表3 兩組患者術后患肢手指爬墻高度比較(cm，±s)

別 例數 術后5 d 術后10 d 術后1個月試驗組組30 5.41 ±1.80 10.41 ±1.60 24.50 ±2.40 30 7.40 ±2.51 14.21 ±3.20 48.90 ±4.50對照組

表3顯示，兩組患者術后10 d，1個月時手指爬墻高度均高于術后5 d時，但試驗組患者手指爬墻高度明顯高于對照組(P ＜0.05)，兩組比較有統計學意義(P ＜0.05)。

3 討論

乳腺癌根治術后，由于淋巴回流障礙和血液回流障礙易引起上肢水腫。另外，術中游離皮瓣時的操作不當可引起皮瓣壞死，破壞了淋巴回流通路，加重淋巴水腫的發生。術后切口加壓包扎過緊、引流管引流不暢阻礙了淋巴回流，腋窩積液使腋區淋巴水腫、組織水腫、阻塞纖維化，導致上肢、頸、胸部之間的淋巴交通回流受阻。由于瘢痕黏連增生、肌肉攣縮從而壓迫腋靜脈及頭靜脈，引起回流障礙，加之患肢活動的時機及時間不當，也可造成術后上肢淋巴水腫。由于手術的創傷，使患肢肌力下降、肩關節活動受限，嚴重時可導致肌肉廢用性萎縮、關節強直、僵硬及功能障礙，嚴重影響了患者的生活自理能力及生活質量，因此術后做好預防是關鍵。研究表明，早期、及時、有效的康復訓練對患肢功能的恢復非常重要［7］。

如何使患者規范、科學的掌握乳腺癌術后康復操鍛煉的方法，對預防和減輕患肢水腫，改善和提高患肢功能起著至關重要的作用。康復操主要通過肌肉的舒縮運動，同時配合向心性按摩(在患者清醒后由指端開始按摩合谷、內關［8］等穴位，并依次按摩術側上臂外側、內側，從手指到肩關節，由下至上揉捏術側上肢肌)并配合深呼吸訓練，使上肢各部位肌群得到鍛煉，以促進淋巴和血液回流，預防患肢水腫、肌肉萎縮、關節僵硬，減輕疼痛。表1顯示，康復操鍛煉可降低乳腺癌術后患肢淋巴水腫的發生率。另外手指爬墻運動有利于肩關節功能的恢復和上肢功能的改善，此方法簡單可行，患者在日常生活中即可鍛煉，使其功能逐漸恢復正常。表2顯示，患者術后1個月試驗組在前屈、后伸、外展明顯優于對照組，有利于患肢肩關節功能的康復。

乳腺癌術后的康復護理是一個復雜而又長期的過程，不可急于求成。既要制定科學系統的、正規的康復鍛煉計劃，又需要醫護人員為其提供科學規范的、耐心細致的康復指導，更需要患者積極主動的配合，以提高其生活質量。這不僅要求我們除了要具備一定的乳腺癌相關知識外，還要了解國內外有關乳腺癌的治療進展，更重要的是掌握術后患肢功能鍛煉及康復指導的正確方法，并為患者提供營養支持及心理咨詢方面的指導，為患者盡早恢復健康提供幫助。在本研究中，試驗組在觀察及術后隨訪1個月時，肩關節后伸已基本恢復，而前屈、外展和上舉功能仍受一定的影響，由于本課題的研究時間短，因此乳腺癌術后患肢功能恢復還有待于進一步的隨訪觀察。

［1］楊 瑩.乳腺癌術后護理體會［J］.吉林醫學，2011，15(32):3122.

［2］陳 波，張文海.乳腺癌術后上肢淋巴水腫風險因素的研究進展［J］.國際腫瘤學雜志，2010，10(37):755 －758.

［3］張曉菊.漸進式康復護理對改善乳腺癌改良根治術后患者上肢功能和生命質量的效果研究［D］.上海:復旦大學，2009.

［4］劉曉華，趙 君.乳腺癌術后早期康復指導對患肢功能的影響［J］.中國現代醫生，2010，48(25):99 －100.

［5］Mayrovitz HN.Assessing local tissue edema in post mastectomy Lymphedema［J］.Lymphology，2007，40(2):87 －94.

［6］張玲玲，賈金芳，閏 妍.自制手指爬墻尺在乳腺癌術后功能鍛煉中的應用［J］.護士進修雜志，2010，20(25):1883 －1884.

［7］麥 萍.30例乳腺癌圍手術期的護理干預［J］.護理實踐與研究，2008，5(4A):30.

［8］劉 萍，熊玉珍，賀 敏.穴位按摩在乳腺癌術后患肢功能恢復中的應用［J］.實用臨床醫學，2009，10(2):109，111.