1例絨毛膜癌腦轉移病人的護理

蘆春錦，周愛妹

絨毛膜癌是滋養細胞疾病中惡性程度最高的一種。多數發生于生育期，也有少數發生于絕經后。絨毛膜癌50%發生于葡萄胎之后，50%發生于流產、足月妊娠、異位妊娠之后。該病早期就可以通過血行轉移至全身各處，破壞組織和器官，嚴重威脅婦女的生命。預后最為兇險的是腦轉移，一般同時伴有肺轉移和（或）陰道轉移，過去文獻報道腦轉移發生率為8.0%～28.0%，自應用有效化療后其發生率下降為6.3%～8.5%，但腦轉移的病人常因診斷延誤、顱內出血等原因導致顱內化療藥物有效濃度不足、腫瘤耐藥等而使死亡率高達30%［1］。因為化療療程長、藥物副反應以及預后的不確定性，護理人員要對病人的病情和心理生理及時正確地評估，并制定相應護理措施，聯合家屬共同促進病人早期康復。2010年12月我院婦科收治1例絨毛膜癌腦轉移病人，經多藥聯合全身和局部兼顧化療后好轉，現將臨床護理體會介紹如下。

1 病例介紹

病人，女，23歲，因“剖宮產術后陰道流血74d，頭暈乏力15 d”入院。該病人74d前在外院行子宮下段剖宮產術，手術順利，術后陰道惡露未凈，27d前在當地醫院B超示“宮腔積血伴胎膜殘留”，予促宮縮治療，半月前行清宮術，術后陰道出血增多，伴頭暈、口齒不清，行頭顱CT未見明顯異常，B超示“宮腔內絮狀回聲”，遂于我院就診，于2010年12月27日入住本科。入院查體：體溫38.7℃，脈搏106/min，呼吸30/min，血壓68/36 mmHg（1mmHg＝0.133kPa），意識清楚，稍感乏力，無明顯頭暈、頭痛，無口齒不清，無咳嗽，無咯血等，無腹痛、腹脹，無進行性消瘦，陰道少量流血。婦科檢查：外陰發育正常，陰道光暢，少量血性分泌物，未見紫藍色結節，宮頸重度糜爛，子宮孕2個月大小。既往健康，無糖尿病、高血壓病史，否認腫瘤家族史。血常規：白細胞5.31×109/L，紅細胞2.69×1012/L，血紅蛋白82 g/L，血小板226×109/L。凝血常規：凝血酶原時間13.1s，活化部分凝血活酶36.9s，凝血酶原活動度104%，纖維蛋白原3.23g/L。肝腎功能：白蛋白41.3g/L，肌酐49μmol/L，尿素氮3.5mmol/L。血絨毛膜促性腺激素（HCG）＞225 000IU/L。B超提示宮內異常絮狀回聲（53mm×33mm×42mm），胎膜殘留及血凝塊。1d后CT示：兩肺多發結節，轉移；左側基底節區結節，轉移；MR示：左側基底節區及側腦室體旁異常信號。初步診斷絨毛膜癌Ⅳ期肺腦轉移（預后評分13分）。住院期間病人夜間摔倒2次，摔倒時意識清楚，肢體活動自如。明確診斷后予EMA－CO方案（足葉乙甙、甲氨蝶呤、甲酰四氫葉酸、放線菌素D、環磷酰胺、長春新堿）全身化療8個療程，同時鞘內注射甲氨蝶呤15mg＋地塞米松5mg 1次。第1療程后血HCG降至7 554.0IU/L，化療期間出現白細胞、紅細胞下降，對癥給予吉粒芬針升白細胞，輸注紅細胞治療。第2療程時給予局部化療后，血 HCG降至18.5IU/L，8個療程結束，血 HCG＜1.20IU/L，月經恢復正常，復查胸片及頭顱CT示：右肺野和左腦室旁轉移灶較前縮小，部分緩解后帶瘤出院，門診隨訪至今，血HCG結果正常。

2 護理

2.1 心理護理 評估病人及家屬對疾病知識的了解和心理反應，以護理人員正確的疾病及其治療知識和信息贏得病人的信任。運用溝通技巧讓病人表達悲哀，給予同情。鞘內注射等有創治療導致病人過分恐懼，操作前護士要做好細致的講解。由于產后住院導致母嬰分離，化療導致不能正常母乳喂養，病人常會莫名煩躁、自卑，而不良的情緒則是對病人一個惡性的刺激，護士應為病人提供舒適的病房環境和能輕松交流的溝通環境，協助病人回奶，指導家屬更多陪伴并安慰病人，消除其孤獨感，配合醫護人員強化心理治療，幫助病人度過脫發等引起的心理危險期。

2.2 病情觀察 嚴密監測意識、生命體征，觀察有無陰道出血、腹痛、咳嗽、咯血，以及腦轉移早期（瘤栓期）癥狀：頭痛、惡心、嘔吐，頭暈伴一過性視物不清或一側肢體麻木，少數有復視、一側視野縮小，認真傾聽病人主訴，如發現劇烈頭痛等顱內壓急劇升高表現時立即通知醫生并配合緊急處理，做好手術準備。遵醫囑定期復查HCG、胸片、CT等。

2.3 用藥護理 絨毛膜癌化療方案復雜、療程長、藥物劑量大、副反應強。要根據醫囑嚴格“三查七對”，正確稀釋藥物，聯合用藥時應根據藥物性質排出先后順序，認真記錄用藥時間，保證用藥時間、劑量正確。甲氨碟呤用藥后給予四氫葉酸鈣解毒，放線菌素D、順鉑需要避光使用。化療期間注意保護靜脈，從遠心端到近心端穿刺，盡量使用靜脈留置針，預防藥物外滲。配合醫生進行鞘內注射化療藥物，該病人注射后出現頭痛，給予大量靜脈補液、去枕平臥4h～6h［2］后癥狀緩解。

2.4 藥物副反應的護理 病人經數次化療后出現口腔潰瘍、惡心嘔吐、食欲缺乏、骨髓抑制、脫發、腸道紊亂（便秘、腹瀉）反應。針對各種副反應給予相應護理措施：如提供溫涼可口的軟食，合理安排用餐時間，多吃水果，分散注意力，創造良好進餐環境，提前給予鹽酸思丹西酮注射液鎮吐，保持口腔清潔，有潰瘍時使用錫類散局部涂抹，遵醫囑給予乳酸菌素片和地衣芽孢桿菌活菌膠囊等藥物調節腸道功能。定期監測血常規、電解質和肝腎功能變化。在化療前和化療期間保持水化，并口服碳酸氫鈉堿化尿液，指導多飲水，記錄24h尿量，每天保持尿液1 500mL以上，預防出血性膀胱炎［3］。化療期間病人多次出現白細胞、紅細胞下降明顯，及時給予輸血、升白細胞治療，并予保護性隔離，預防感染。指導使用假發、帽子應對脫發等身體外表改變。

2.5 安全護理 腦轉移的發展過程可分為3個階段，即瘤栓期、腦瘤期與腦疝期［4］。瘤栓期即早期就會頭暈頭痛、一過性視物不清和肢體麻木；晚期有肺出血、呼吸衰竭、抽搐偏癱，甚至腦疝致昏迷死亡。因此要加強病房巡視或專人陪護，密切觀察病人血壓、頭痛及意識變化，備好開口器、舌鉗、牙墊等搶救器械和甘露醇等藥物，以防病人發生意外。

2.6 健康宣教 鼓勵病人進食，加強營養，注意休息，節制性生活并落實避孕措施，避免使用藥物和節育器，如陰道轉移時禁止性生活。定期復查血HCG、胸片、B超、CT及婦科檢查等。

3 小結

絨毛膜癌以化療為主、手術為輔。腦轉移病人采取早期、聯合全身化療兼顧局部的化療方法，鞘內給藥可明顯增加腦內藥物濃度，提高治療效果。由于計劃生育和生育觀念的變遷，育齡婦女中各種流產和葡萄胎發生率已大為降低，典型的葡萄胎明顯減少，常以不典型癥狀出現［5］。年輕護士對惡性滋養細胞疾病逐漸生疏，但由于中國人口眾多，育齡婦女多，所以在早期異常妊娠中對葡萄胎及其惡變的防治仍應引起重視。護士要主動加強絨毛膜癌知識的學習，注重藥物護理和轉移灶護理，加強出院指導，以提高病人的治愈率和生活質量。

［1］廖可立，王漢東，謝櫸，等.絨癌腦轉移的神經外科治療［J］.中國臨床神經外科雜志，2008，13（5）：266－268.

［2］陳潔，逯秀玲.對急性白血病患者行鞘內注射的觀察與護理［J］.護士進修雜志，2012，27（3）：1238－1239.

［3］李玉紅，陳少波，郭曉萍.EMA－CO方案治療1例絨癌肺轉移的護理［J］.現代護理，2010，7（2）：94－95.

［4］吳明輝.惡性滋養細胞腫瘤腦轉移29例臨床治療與預后分析［J］.浙江實用醫學，2009，14（4）：322－323.

［5］石一復，邵華江.仍應重視葡萄胎的有關研究［J］.國際生殖健康/計劃生育雜志，2008，27（6）：340－343.