高血壓腦出血病人急性期血壓動態(tài)觀察及護理對策

申娟茹，李俊玲

高血壓腦出血是目前威脅人類生命的主要疾病之一，具有發(fā)病急、進展快、病情兇險、病死率和致殘率高的特點，高血壓腦出血急性期的血壓升高、變化是導致病人腦出血進一步增加的主要因素，有研究資料顯示，腦出血早期血壓變異是病人預后的重要影響因素之一［1］。因此對高血壓腦出血病人進行早期血壓強化控制，可以顯著降低出血增加的發(fā)生率［2］。收集鄭州大學第二附屬醫(yī)院2009年1月—2012年1月收治的高血壓腦出血病人123例的臨床資料，對其急性期血壓變化進行觀察與分析。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 123例高血壓腦出血病人中，男79例，女44例；年齡45歲～75歲（56.3歲±12.34歲）。臨床分型：輕型為意識清晰至昏睡、不完全偏癱，共22例；次重型為淺昏迷至中度昏迷、完全偏癱，共51例；重型為中度昏迷、完全性偏癱、病灶側(cè)瞳孔散大，共42例；極重型為深昏迷、完全性偏癱或去大腦強直、雙側(cè)瞳孔散大、有明顯的生命體征變化，共8例。123例病人中，原有高血壓史99例，無高血壓史12例，高血壓史不明顯者12例。123例病人發(fā)病后均出現(xiàn)血壓升高。

1.2 治療 1 2 3例病人中行開顱手術(shù)9 8例，行保守治療25例。

1.3 結(jié)果 123例病人血壓控制情況：104例病人在1周內(nèi)病情穩(wěn)定，達到去除微量泵，僅口服藥物控制血壓的目標；12例在10d內(nèi)達到上述結(jié)果，7例病人在1周內(nèi)死亡。

2 血壓動態(tài)觀察及護理對策

2.1 血壓的動態(tài)觀察 有研究顯示，高血壓腦卒中病人，24h控制血壓波動能進一步降低腦卒中的再發(fā)生率［3］。在腦出血急性期，有效控制血壓可防止再出血或繼續(xù)出血，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，減輕高血壓對受損臟器的進一步影響，利于病人預后［4］。高血壓腦出血急性期病人的血壓，可采用兩種方式進行動態(tài)觀察，一種是有創(chuàng)血壓監(jiān)測，一種是無創(chuàng)袖帶血壓監(jiān)測。兩種方法各有利弊，前者可通過監(jiān)護儀隨時顯示病人的即時血壓，但護理要求較高，對于高血壓腦出血病人，大多存在意識障礙，一旦病人出現(xiàn)躁動，袖帶隨時可能出現(xiàn)脫落，可引起穿刺部位出血或皮下血腫；有創(chuàng)血壓監(jiān)測受換能器調(diào)定點的影響，會影響所顯示血壓數(shù)值的準確性。無創(chuàng)袖帶血壓監(jiān)測提供的是間斷性的血壓值，間隔時間可以設定，測出的血壓不易受外界情況的影響，數(shù)值較穩(wěn)定準確，但血壓過低時可能顯示不出相應的數(shù)值。

高血壓腦出血病人急性期控制血壓的目的：①控制病人急性期過高的血壓，降低腦出血血腫擴大的發(fā)生率，又使病人的血壓不至過低而出現(xiàn)腦灌注不足。②通過微量泵靜脈持續(xù)給藥，控制血壓，為病人后期逐漸過渡到單純應用口服藥物控制血壓創(chuàng)造條件。目前，原發(fā)性高血壓尚沒有根治的治療措施，病人如能度過腦出血危險期，后期可以依靠長期口服降壓藥來治療。

臨床上，根據(jù)病人具體情況，對高血壓腦出血急性期病人的血壓監(jiān)測采用不同的動態(tài)觀察策略與方案。對于出血量較少，行開顱血腫清除手術(shù)的病人，采用無創(chuàng)血壓監(jiān)測，0.5h監(jiān)測1次，同時注意觀察袖帶對病人上臂的影響，2h～3h更換所測血壓的手臂，避免因袖帶較頻繁測血壓而損傷上臂皮膚或軟組織。對開顱手術(shù)后的病人，建議前3d～7d同時應用有創(chuàng)血壓監(jiān)測和無創(chuàng)血壓監(jiān)測，由于病人術(shù)后血壓大多不穩(wěn)定，這樣既可以監(jiān)測到病人即時血壓，同時可以避免有創(chuàng)血壓容易受外界影響的缺點。高血壓腦出血急性期的病人，入院1d～2d需禁飲食，此種情況下應用微量泵靜脈給予血管活性藥物控制血壓，當病人胃腸道功能有所恢復后，即給予病人流質(zhì)飲食，此時建議根據(jù)病人情況加用口服降壓藥物，同時不停止應用微量泵靜脈給予降壓藥物。因這是血壓控制的過渡階段，所以建議僅給予無創(chuàng)血壓監(jiān)測即可，測量血壓的時間亦可2h～3h1次。同時根據(jù)病人血壓情況，逐漸減少靜脈降壓藥物的應用。

2.2 護理對策 鑒于顱內(nèi)高血壓腦出血急性期病人的生命體征對其顱內(nèi)情況影響較大，所以一定要做到嚴密監(jiān)測生命體征變化，以便隨時做出相應的處理。1h～2h觀察并記錄病人脈搏、呼吸、意識、血壓、瞳孔、血氧飽和度1次，最重要的是與術(shù)前病人瞳孔的情況相比較，瞳孔的變化反映病人顱內(nèi)病情的變化，如出血、腦干梗死等，這些變化對病人預后有重要影響。觀察血壓的變化對此類病人極其重要，無論病人術(shù)前有無高血壓病史，都建議應用血管活性藥物使病人收縮壓（SBP）控制在120mm－Hg（1mmHg＝0.133kPa）～150mmHg。

對此類病人應做到合理給藥，正確掌握給藥途徑、速度、時機，做到現(xiàn)配現(xiàn)用，用0.9%氯化鈉注射液60mL＋烏拉地爾150mg配伍，應用微量泵持續(xù)靜脈泵入，根據(jù)血壓隨時調(diào)整給藥速度，以便盡可能控制血壓在（130～150）/（80～90）mmHg，防止血壓過高引起顱腦出血的進一步增加。血壓過低腦灌注量不足可引起腦缺血，甚至導致腦血管痙攣、腦梗死，因此，對高血壓腦出血急性期進行動態(tài)血壓監(jiān)測極其重要，當收縮壓低于100mmHg時，應及時采取相應護理或治療措施。

2010年最新公布的美國心臟學會/美國卒中學會對自發(fā)性腦出血降壓治療的推薦意見如下：若收縮壓＞200mmHg或平均動脈壓（MAP）＞150mmHg，建議持續(xù)應用靜脈降壓藥物快速降壓；若收縮壓＞180mmHg或 MAP＞130mmHg，并且存在顱內(nèi)高壓的可能時，應監(jiān)測顱內(nèi)壓，并間斷或持續(xù)應用靜脈降壓藥物，保持腦灌注壓＞60mmHg；若收縮壓＞180mmHg或MAP＞130mmHg，且沒有顱內(nèi)高壓的證據(jù)，可考慮間斷或持續(xù)應用降壓藥物溫和降壓，目標血壓為160/90mmHg或MAP為110mmHg［5］。對此，在臨床應將血壓控制在（130～150）/（80～90）mmHg，MAP在70mmHg～100mmHg，維持中心靜脈壓在8cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa）～12cmH2O，并盡可能地減少病人的血壓波動幅度。

3 討論

進行動態(tài)血壓監(jiān)測同時積極采取相應的治療及護理對策，對控制并穩(wěn)定病人血壓有良好的效果，能減少病人腦出血血腫擴大、術(shù)后再出血的發(fā)生率，對提高病人存活率具有重要意義。

急性腦出血抗高血壓治療試驗（antihypertensive treatment of acute cerebral hemorrhage，ATACH）和急性腦出血強化降壓試驗（intensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial，INTERACT）兩項關(guān)于腦出血后急性期降壓的前瞻性試驗，分別于2005年和2006年啟動［6］。INTERACT研究是主要在中國開展的一項開放性、隨機對照研究［7］。目前研究表明腦出血后早期強化降壓在臨床上是安全可行的，而且有可能減少血腫的擴大［7］。為進一步評估腦出血急性期血壓對疾病轉(zhuǎn)歸的影響，提供血壓管理的明確答案。

病情觀察是醫(yī)療衛(wèi)生護理工作中的重要環(huán)節(jié)之一，可以為疾病的診斷、治療和護理提供科學依據(jù)，有利于判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸，了解治療效果。對高血壓腦出血急性期病人的病情觀察，需要護理人員具備高度的責任心、細心、耐心和豐富的臨床經(jīng)驗，同時注意與醫(yī)生積極配合。對高血壓腦出血急性期病人進行嚴密血壓監(jiān)測，可以第一時間發(fā)現(xiàn)病人血壓變化，對控制并穩(wěn)定病人血壓有良好的效果。對病人與家屬進行互動式健康教育，使病人及其家屬了解疾病相關(guān)知識、相關(guān)影響因素、疾病治療的注意事項［8］，能減少腦出血血腫擴大、術(shù)后再出血的發(fā)生率，對提高病人存活率具有重要意義。

［1］陳勝海，周軍，壽華達.腦出血早期血壓變異對繼續(xù)出血和預后的影響［J］.浙江實用醫(yī)學，2011，16（6）：408－409.

［2］劉東輝.早期血壓控制對急性腦出血的影響［J］.中國醫(yī)藥指南，2012，10（4）：167－168.

［3］劉文生.24h血壓監(jiān)測在腦卒中二級預防中的應用［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（5）：41－42.

［4］Qureshi AI，Tariq N，Divani AA，etal.Antihypertensive treatment of acute cerebral hemorrhage［J］.Crit Care Med，2010，38（2）：637－648.

［5］Morgenstern LB，Hemphill JC，Anderson C，etal.Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage：A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association［J］.Stroke，2010，41（9）：2108－2129.

［6］Anderson CS，Huang Y，Wang JG，etal.Intensive blood pressure reduction in acute cerebral hemorrhage trial（INTERACT）：A randomized pilot trial［J］.Lancet Neural，2008，7（5）：391－399.

［7］李海燕，謝齊群，楊美玲，等.急診護理干預對腦出血病人預后的影響［J］.全科護理，2012，10（4C）：1065－1066.

［8］楊鷹，俞立進，王者咸.互動式健康教育在高血壓腦出血病人中的應用［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2012，10（4）：494－495.