三級醫院出院病人居家護理模式的構建

陳 璐，陳湘玉

Chen Lu，Chen Xiangyu（Affiliated Gulou Hospital of Medical College of Nanjing University，Jiangsu 210008China）

居家護理是對住院病人出院后的延續性護理，由于具有良好的成本效益，已成為許多發達國家的基本衛生政策［1］。我國一些病人在達到臨床路徑的出院標準后尚需延續性康復和護理，以促進療效、提高生活質量。三級醫院出院病人居家護理模式的構建旨在通過居家護士或者社區護士提供延續性護理服務，利于住院病人在病情穩定后可以及時出院，縮短無效住院時間，降低醫療費用。

1 “4C”特色的延續護理模型［2－4］

“4C”即 全 面 性 （comprehensiveness）、協 調 性 （coordination）、延續性（continuity）、協作性（collaboration）。全面性是指系統評估個人的健康狀況，并預見病人的護理需求，包括客觀健康評價、主觀健康需求以及心理社交方面。協調性是指運用健康知識咨詢、危險因素篩查、康復訓練指導和護理醫療轉介4個不同性質的健康服務來滿足病人的健康需求。延續性是指提供規律的、持續的護理跟蹤服務，主要指出院后的電話隨訪和家庭訪視。協作性是指健康照顧的提供者與接受者之間建立協作關系，除護士發起的溝通外允許病人主動溝通。

2 我國出院病人居家護理需求

許多出院后的病人仍然有很高的健康照護需求［5］。萬建成［6］對316例冠心病病人的調查顯示，冠心病病人出院后2周因健康問題就診率為4 7.1 5%，出院后2周再住院率為28.20%；鐘冬秀等［7］對516例住院病人調查顯示，82.7%的病人認為出院后仍需要醫務人員的護理服務；陜海麗等［8］對500例老年住院病人的調查顯示，老年病人中希望出院后醫護人員能夠用電話與其聯系或家訪的比例分別占95.2%、83.2%；馬惠敏等［9］調查了756例創傷骨科病人，出院后有54%的病人缺乏觀察病情的知識，48%的病人家屬不能正確地為病人進行康復鍛煉。可見大部分病人出院后仍需得到延續性護理，并且主要集中在老年、慢性病、恢復期較長的病人。

3 三級醫院出院病人居家護理服務模式的構建

3.1 成立由醫院與社區共同組成的居家服務小組 由主治醫師、臨床藥師、心理醫師、專職營養師、康復師、責任護士、專科護士、社區醫師、社區護士具體負責病人的醫療、護理干預。醫院醫護人員指導并教會社區醫護人員的關鍵技術。

3.2 培訓小組成員 對實施居家護理小組成員進行規范、系統的培訓，在居家護理中使用統一流程和指導語，并進行網絡操作培訓。

3.3 建立醫院與社區對接網絡化管理檔案 建立管理網絡與社區對接，搭建病人與醫護之間的網絡平臺，提供飲食運動指導、醫療護理問題解答。構建病人居家護理服務模式，與社區衛生服務中心對接。

3.4 居家護理服務工作要求 根據病情調整護理頻次，常規出院后1周內由專科護士和社區護士入戶干預1次，第2周～第4周由社區護士入戶干預，2個月～6個月專科護士每月電話訪視1次，并進行評估、教育、指導，隨時幫助指導社區護士。

3.5 居家護理服務內容 居家護理內容主要包括：教育指導類，如服藥指導、心理護理、康復訓練；一般治療性護理類，如口腔護理、牽引護理、吸氧等；輔助監測類，如血糖監測、尿糖檢測、血壓監測等；特殊治療性護理類，如造瘺口護理、鼻飼、膀胱沖洗、糖尿病足護理等。

4 討論

4.1 健全居家護理組織機構 我國借鑒國外經驗，以20世紀80年代初創建家庭病床為標志開始在社區發展居家護理服務［10］，居家護理由社區衛生服務中心開展，主要為病人提供常見病的一般治療護理，無法為病人提供高質量的專科護理服務，在三級醫院開展居家護理仍然處于初級發展階段，缺乏專門的居家護理組織管理機構，各地區開展居家護理項目差異較大，沒有形成規范的居家護理服務內容體系，制約了居家護理的發展［11］。因此，居家護理組織機構有待健全。

4.2 加強三級醫院對社區服務中心的技術輸出 目前我國社區衛生服務中心技術力量較薄弱，無法為病人提供全面、高質量的專科護理，造成病人出院后不愿意進入社區醫院就診。一些長期需要醫療護理幫助的慢性病病人出院后缺乏有效的指導，導致疾病反復發作，嚴重影響了生活質量，增加了家庭和社會的負擔，也加劇了看病難、看病貴的矛盾；一些身體帶有管道的病人，由于家屬不懂有關疾病的知識和護理技能，病情穩定后還需依賴護理人員。因此，加強三級醫院對社區服務中心的技術輸出，完善三級醫院居家護理服務模式，形成一個保健網絡，建立醫院與社區的無縫隙鏈接，為病人提供延續性服務。同時根據不同需求，設計護理計劃，充分滿足病人的醫療和護理需求，真正提供全程優質護理服務，從而促進其康復，降低再住院率及衛生服務成本。

4.3 提升三級醫院醫護人員延續性服務意識 三級醫院有明顯的技術優勢，但是人力資源短缺，醫護人員延續性服務意識欠缺，只為在院病人提供服務，并不考慮病人回家后是否能掌握相關知識及具體實施，特別是慢性病病人出院后對醫療護理的需求，病人或照顧者在住院期間沒有得到良好的出院指導及后續照顧安排，則出院后家屬生活品質深受影響。因此，醫院醫護人員延續性服務意識有待進一步提高。

4.4 培養高水平的居家護理人才 通過正規系統的護理教育，使居家護理人員具有豐富的知識和精湛的技術，培養護士良好的心理素質和溝通能力以及社會活動能力。同時還要選擇身體素質好、具有敬業精神、臨床經驗豐富的護理人員從事此項工作。

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［3］ Chow SK，Wong FK.Health－related quality of life in patients undergoing peritoneal dialysis：Effects of a nurse－led case management programme［J］.J Adv Nurs，2010，66（8）：1780－1792.

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［5］ 秦紹娟，宋小溪.促進居家護理發展的探討［J］.全科護理，2011，9（6B）：1591.

［6］ 萬建成.冠心病患者出院兩周內后續醫療保健需求及影響因素研究［D］.長沙：中南大學，2008：32－33.

［7］ 鐘冬秀，毛君曉，蘭艷莉，等.設立“出院患者護理服務站”社會需求的調查研究［J］.中國實用護理雜志，2007，23（1）：7－8.

［8］ 陜海麗，王穎，鄧笑偉.住院老年患者500例健康教育調查分析及護理對策［J］.解放軍護理雜志，2004，21（10）：29－31.

［9］ 馬惠敏，井永敏，張義敏，等.創傷骨科患者家庭護理需求調查與分析［J］.中國實用護理雜志，2004，20（5）：3－4.

［10］ 郭桂榮.國內外開展家庭護理的近況與展望［J］.天津護理，2000，8（3）：156－159.

［11］ 劉雅萍.護理事業社會化淺探［J］.醫學理論與實踐，2003，16（6）：717－718.