顱腦損傷的綜合康復治療進展

高晨 荔志云

神經外科領域的迅猛發展使得顱腦損傷患者術后成活率有了極大地提高，隨之而來的便是廣大患者對傷后遠期生活質量要求的日益提高。腦的可塑性與功能重組理論是神經康復的理論基礎［1］。在這一方面，綜合物理治療因其具有見效快、無痛苦、不良反應少等得天獨厚的優勢，在顱腦損傷后神經功能康復中得到了廣泛應用。

1 顱腦損傷康復分期

顱腦損傷康復過程大致可以分為三期：急性期，并發癥期和恢復期。物理康復治療貫穿于整個康復過程。因為各期治療重點不同，物理康復治療方案也不相同。

1.1 急性期 大致是傷后2周內。患者病情危重且變化迅速，生命體征不平穩，多有明顯意識障礙。只能被動接受治療。臨床表現為：肌張力低下、肌肉松弛、無自主性運動。治療重點在于搶救患者生命，維持生命體征平穩，積極預防繼發性損害。此期物理治療可以選擇超短波，微波治療，減輕腦水腫;選擇中醫針灸開竅治療，具有促醒效果;應用紅外偏正光治療，促進創口愈合。

1.2 并發癥期 大致是傷后2～6周。患者多器官并發癥逐漸顯現，以呼吸及泌尿系統最常見。生命體征相對平穩。多數患者存在明顯精神障礙，仍有少數患者仍存在輕度意識障礙。在家屬幫助下能夠主動配合部分治療。臨床表現為：肌張力增高、腱反射亢進、共濟失調、肌肉萎縮。完全不具備生活自理能力，環境適應性差。治療重點在于積極預防并治療并發癥，加強營養支持，輔助患者各項功能鍛煉。此期物理治療可以選擇高壓氧治療，促進意識障礙及精神癥狀康復;選擇電刺激、針灸治療，促進癱瘓肌肉恢復;選擇短波治療，促進肺部滲出吸收。

1.3 恢復期 大致是傷后7周至半年。患者多遺留肢體功能障礙及精神障礙，生命體征平穩。可自行主動配合康復治療。臨床表現為：失用、誤用、廢用綜合征。失用關節攣縮導致行走困難，部分患者呈持續軟癱狀態。老年患者出現褥瘡、骨質疏松甚至靜脈血栓等。多關節疼痛、腫脹、活動障礙甚至脫位等均較為常見。治療重點在于加強肢體主動及被動的功能鍛煉，恢復生活自理能力，盡可能降低后遺癥風險。此期物理治療可以繼續間斷高壓氧及針灸治療。同時配合持續被動活動器及助行器，恢復患者行走能力。

以上三個階段并非嚴格劃分，是顱腦損傷康復的黃金時期。在常規手術、藥物治療的同時，及早綜合運用多種康復治療手段，促進患者康復至最佳狀態。反之，錯過這一黃金時期，患者的康復效果將無法挽回。

2 不同物理康復治療特點及應用

2.1 高壓氧治療 當顱腦損傷發生時，腦組織本身以及血-腦屏障的形態、功能和代謝方面都出現不同程度的改變，導致細胞源性和血管源性腦水腫、酸中毒，并可加重腦組織的缺血、缺氧，自由基產生增多，引起腦組織的一系列原發及繼發性病理改變。傷后應用高壓氧治療意義在于：(1)在高于正常大氣壓的情況下吸氧，血氧含量大幅度升高，可以迅速糾正腦缺氧狀態［2］。減少中樞神經細胞因低氧而死亡，促進腦組織的修復。從而提高網狀上行激活系統的興奮性，具有促性作用;(2)高壓氧可以增加椎動脈系統血流，減少頸動脈系統血流。腦血流量的降低相對減少了顱腔內容物，減輕腦水腫，打斷顱內高壓和腦水腫之間的惡性循環［3］;(3)高壓氧能夠促進神經細胞軸突側支芽生，建立新的突觸聯系，使受損的神經功能得到恢復［4］;(4)高壓氧促進血管成纖維細胞的活動和分裂，促進膠原纖維的產生，加速側支循環形成。從而恢復腦組織的有氧代謝，減少乳酸生成，有利于腦功能康復［5］;(5)高壓氧可以減少腦缺血-再灌注損傷中的各類有害因子，如兒茶酚胺、單胺類、興奮性氨基酸等等，減輕繼發性腦損害［6］。

2.2 針灸推拿治療 中醫認為顱腦損傷的病機為氣機逆亂、瘀血、痰濕阻滯經絡。治療時應以活血化瘀、化痰開竅、疏通經絡為原則［7］。針灸推拿治療的意義在于［8，9］：(1)針刺療法：具有疏通經絡、運行氣血、調和陰陽作用。擴張腦血管，增加腦血流;促進神經細胞修復與軸突再生，激活網狀激活系統，具有促醒作用;加強藥物降顱壓作用;抗自由基產生的“瀑布效應”。(2)推拿：協調肌群間運動，運動單位活動同步，改善隨意運動。增加肌肉血流量，有效地改善癱瘓造成的肌肉廢用性萎縮，促進肢體功能的康復。(3)動眼神經損傷治療：中醫認為由于外傷導致的人體氣血、經絡功能發生紊亂，以致眼部肌肉的脈絡受阻，氣血不通，肌失濡養，筋脈攣急，眼球失靈。國內王井泉［10］采用球后穴位深刺治療動眼神經損傷，取得了良好效果。(4)頑固性呃逆治療：中醫認為無論實證還是虛證胃氣上逆可致呃逆［11］。國內楊仕光等［12］針灸治療顱腦術后頑固性呃逆，具有無毒副作用且不易復發的優點，取得良好療效。(5)面癱治療：中醫認為外傷性面癱屬“筋縱”證，經氣不通、筋脈失養，面部的經筋得不到濡養所致。國內葛風等［13］采取針刺、推拿頭面部腧穴治療面癱取得良好效果。西醫角度分析，針刺面部加速局部的淋巴和血液循環，減輕淤血，從而減輕面神經受壓，抑制面神經水腫和脫髓鞘病變的發展。同時可加強面神經的血、氧供應，促進神經元細胞體蛋白質合成，使髓鞘再生［14］。(6)頑固性竇性心動過緩治療：顱腦損傷后竇緩系血性腦脊液對顱底外周性迷走神經的刺激導致其張力過高所致［15］。國內楊仕光等［16］應用中藥湯劑結合針灸治療顱腦損傷后頑固性竇緩長期療效穩定，不良反應少。(7)另外，針對顱腦損傷患者針灸金津、玉液、廉泉等穴位治療吞咽障礙，大橫、次髎等治療便秘，關元、中極等治療尿潴留均已取得良好效果，

2.3 紅外偏振光治療 簡稱紅光。波長范圍在0.7～1.3μm的難以被水和血紅蛋白吸收的近紅外光光譜段，被稱為“人體光學窗口”，可以深入人體5～7 cm，產生“光針”效應［17］。醫學研究表明，可見光能量與機體的生物大分子相互作用，改變生物大分子振動能級和轉動能級的能量狀態，改變生物大分子電子能量狀態，激發體內抗病因子。通過自身調整，增強免疫功能，進而達到改善組織供氧能力，加強血液循環，促進細胞新陳代謝的目的。紅光治療意義在于：(1)加速肉芽組織生長，加快傷口和潰瘍愈合［18］。(2)小劑量光動力作用可促進人類外周血中性粒細胞及紅細胞表面C3受體活性，增強其免疫黏附功能，并促進淋巴細胞和吞噬細胞的免疫功能［19］，達到抗感染的效果。(3)光動力作用使血管通透性增加，5-羥色胺等致炎因子轉運加快，末梢神經興奮性降低，達到鎮痛效果。(4)紅光照射星狀神經節可阻斷通往頭顱的交感神經傳導，降低交感神經的興奮性，解除椎動脈痙攣，治療顱腦損傷后常見的頸性眩暈的癥狀［20］。

2.4 持續被動運動活動器 治療顱腦損傷以后長期意識障礙或伴有肢體多發傷的患者，因肢體缺乏主動功能鍛煉，由此引起關節僵硬，肌肉萎縮，甚至下肢深靜脈血栓形成，嚴重影響患者預后。持續被動運動活動器是一個比較新的肢體功能康復理論［21］。通過持續被動活動的方式模擬人體自然運動，激發人體自然復原力［22］。(1)持續被動運動活動器可防止制動引起的關節攣縮，促進關節軟骨、韌帶和肌腱的修復，改善局部血液、淋巴循環，促進腫脹、疼痛等癥狀的消除［23］。(2)持續被動運動活動器能有效地減少肌肉萎縮、關節僵硬、深靜脈血栓等并發癥，提高生活質量，縮短住院時間，減少住院費用，達到早日康復的目的。

2.5 正中神經電刺激治療 周圍神經電刺激具有促醒作用［24］，其機制推測如下：(1)電刺激后腦血流量增多;(2)神經遞質量的改變;(3)激活腦干網狀激活系統。周圍神經電刺激目前應用最多的是正中神經電刺激。該方法將低頻治療儀的將盤狀電極置于雙側腕關節掌面給予電刺激即可［25］。對于昏迷患者，盡可能早地進行神經電刺激治療，促使昏迷患者盡早蘇醒。

2.6 經顱磁刺激治療 磁療是近年發展起來的一項神經電生理技術。其生理及治療作用如下［26］：(1)磁場抑制神經的生物電活動，降低末梢神經的興奮性，達到鎮痛作用;(2)磁療改善血液循環，促進出血和滲出的吸收，促進炎性產物排除;(3)磁療增強巨噬細胞功能，提高機體免疫功能;(4)磁療改變組織理化性質，組織間液pH值，對致病菌有抑制作用;(5)研究表明腦細胞電活動產生的磁場可與外界磁場相互作用，從而改善睡眠，調節植物神經功能［26］;(6)另外，國內王曉明等［27］采用低強度、重復經顱磁刺激治療顱腦外傷后抑郁患者，收到較好的療效。

2.7 超聲波治療 主要是通過機械振動作用于人體產生微細按摩效應、溫熱效應、空化效應等多種理化效應，達到如下生理及治療作用：(1)降低神經興奮性及傳導速度，達到鎮痛、解痙作用;(2)提高血管壁通透性，加速血液循環，減輕組織水腫［28］;(3)提高結締組織彈性，分解膠原纖維，松解粘連、攣縮，軟化瘢痕［29］;(4)特別是超聲波作用于腦組織時，可以有效改善腦血管微循環，激活局部的酶系統，從而使局部神經遞質正常化。對提高顱腦外傷的短時記憶是有幫助的［30］。

2.8 超短波治療 又稱為透熱療法。主要產生熱效應和非熱效應。超短波治療的生理及治療意義在于：(1)改善血液循環，加強組織血供，加速炎癥產物和代謝產物的清除，減輕水腫;(2)熱效應可降低感覺神經興奮性，循環改善使致痛物質的清除加快，起到鎮痛作用;(3)降低腦水腫的含量，缺血再灌注損傷時降低自由基的含量，提高超氧化物歧化酶的含量，從而起到保護作用［31］;(4)增強免疫功能，有利于炎癥的控制、消散。尤其適于顱腦損傷后肺部感染并發癥的防治［32］;(5)血液循環改善，組織營養增強，成纖維細胞增殖，可促使組織修復愈合;(6)通過溫熱效應可降低神經興奮性，使骨骼肌、平滑肌的痙攣緩解，張力下降。為肌肉牽伸創造條件［33］。

2.9 神經肌肉電刺激療法 又稱電體操療法，其治療作用：(1)利用肌肉收縮泵效應增強肌肉的血液循環，減輕水腫，改善營養。防止、減輕和治療肌萎縮［34］;(2)增強已經萎縮的肌肉肌力及癱瘓肌肉的再學習和易化，促進中樞運動控制功能的恢復和正常運動模式的重建;(3)另外，國內王璇等［35］利用NMES治療吞咽障礙取得了良好的效果。

2.10 經皮電神經刺激療法 其治療作用：(1)通過加速血液循環，加速炎性致痛物質的排出。另外通過降低肌張力而緩解痙攣。達到軟組織鎮痛效果［36］;(2)中頻電刺激可維持外周神經元的正常興奮，保持正確的運動模式，防止肌肉萎縮。校正患肢異常模式［37］;(3)電刺激可使周圍神經反射向中樞神經傳導加強，腦神經亦同時加強向患肢發出指令，產生共同作用而加速肢體功能恢復［38］。

2.11 功能性電刺激療法 其電生理機制類似于TENS，但是針對同一根運動神經所支配的肌群可以進行超選擇性電刺激，引起相應肌肉規律收縮，因此，針對肢體或軀干的單一運動功能障礙能夠起到更好的治療作用［39］。另外，該療法通過電刺激所建立的某種神經反射，還可用于顱腦損傷以后精神障礙或癔病的治療。

2.12 肌電生物反饋療法 借助肌電接收設備記錄自主收縮肌肉時產生的微弱電信號，反饋放大成為人體可以感知的視覺或聽覺信號，使患者通過這些反饋信號學會控制不隨意功能。其治療作用：癱瘓肢體功能重建、矯正異常運動模式［40］、放松性訓練，顱腦損傷后焦慮及抑郁［41］、大小便功能訓練［42］等。

2.13 石蠟療法 石蠟的生理效應包括溫熱效應，機械效應和化學效應。其治療作用：(1)石蠟的熱容量大，導熱性低。加熱后維持長時間溫熱效應。由此加速血液循環，加快炎性因子，促進組織修復，降低纖維組織的張力。可用于肌肉及軟組織損傷的康復治療;(2)石蠟具有可塑性、粘滯性、伸展性和潤滑性。熱蠟冷卻時體積縮小10% ～20%，由此產生機械效應，有利于組織水腫的消散及瘢痕的軟化。可用于骨關節疼痛、肌腱攣縮及功能障礙治療［43］;(3)石蠟化學成分能刺激上皮組織生長，有利于皮膚表淺潰瘍和創面的愈合［44］。

以上對顱腦損傷后的綜合物理康復治療進行了探討。目前，傷后早期即開始進行康復治療已成為顱腦損傷治療體系的重要組成部分。傷后生命體征平穩，顱內壓持續24 h維持在2.7 kPa以內即可實施。當然，綜合康復治療的內容還包括預防并發癥、心理康復、肢體功能訓練、日常生活動作訓練、言語障礙訓練以及護理等諸多方面的工作。各種治療措施恰當綜合運用可發揮協同作用，因此，對具體患者應當制定個體化康復治療方案。降低并發癥發生率，減輕患者運動功能障礙，提高生存質量，使之回歸家庭，重返社會。

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