人工全髖關節置換病人的康復指導

吉桂贇

全髓關節置換術(THR)是治療股骨頭、髖關節疾病比較成功、安全、療效最好的一種手術方法，亦是最終的治療方法［1］。術后康復訓練是決定關節功能恢復的關鍵。2008年1月～2012年3月，我院骨科對58例THR病人進行系統的護理及康復指導，臨床效果較好，現介紹如下。

1 臨床資料

58例病人，男39例，女19例。年齡32～90歲，平均年齡68歲。文化程度:小學13例，初中以上45例。股骨頭無菌性壞死17例，股骨頸骨折25例(陳舊性16例，粉碎性9例)，強直性脊柱炎3例，翻修術3例，類風濕性關節炎7例，先天性髖關節發育不良3例。隨訪半年以上，58例病人無并發癥，并在術后3個月均可逐漸脫拐下地活動，1年后均無人工股骨頭脫位。

2 康復指導

2.1 術前康復指導

2.1.1 全面評估病人 該類病人多為高齡、體質差，多合并有高血壓、心臟病、糖尿病等慢性疾病，術中、術后極易誘發心腦血管疾病或慢性疾病突發加重，甚至危及生命。故術前評估相當重要，它包括病人的全身情況和髖關節的局部情況。全身情況應了解病人的職業、喜好、反應能力、臟器功能及相關檢查項目等。髖關節局部情況包括髖關節的疼痛程度、周圍肌肉肌力大小、功能活動度、病人行走距離和站立能力等情況，以備術后康復指導。

2.1.2 做好心理康復指導 術前康復指導的重點是做好病人心理康復指導。它決定肢體功能的康復，只有病人戰勝自我，充分解除思想顧慮，才會積極主動地配合治療和護理。因此，護士通過講解THR同種病例的手術效果、手術醫師的精湛技術、假體的缺點，消除病人對手術本身以及術后康復治療的顧慮，使病人認識到早期活動的重要性和必要性;向病人講解術后康復鍛煉的方法以及相關知識，使病人積極主動配合，自覺按計劃進行康復鍛煉。首先積極治療各種原發疾病，加強呼吸訓練，改善心肺功能，提高病人對手術的耐受性。其次，囑有吸煙史的病人戒煙，注意平衡膳食，指導正確的體位，訓練引體向上運動，教會床上排大小便。最后訓練病人進行足趾、踝關節主被動伸縮等張練習，尤以股四頭肌、髖外展肌的訓練更為重要，以便病人術后可自主地進行肌肉舒縮訓練，減少術后下肢深靜脈血栓形成，預防廢用綜合征的發生。

2.2 術后康復指導

2.2.1 做好基礎護理 嚴密觀察生命體征變化，同時注意尿量的變化。觀察切口滲血情況，保持敷料清潔干燥，維持患肢特殊體位:仰臥位，患肢保持外展30°的中立位，雙膝間墊軟枕，使其雙膝及足尖向上，以防患肢內收、內旋。側臥位:健側在下，患肢在上，為維持體位，必要時可穿“丁”字鞋，妥善安置好各管道(氧氣管、導尿管、引流管、輸液管)并保持各管道通暢。密切觀察患肢末端血運、感覺運動等情況。

2.2.2 臥位及坐位的指導 術后第1 d即開始參與訓練，向病人及家屬交待術后注意事項、訓練目的及內容，以取得病人的配合。訓練內容應根據病人具體情況靈活掌握。術后功能鍛煉以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔，術后第1 d可做深呼吸，開始進行股四頭肌靜止性收縮，足趾及踝關節的背伸、趾屈及旋轉運動，1次/h，每次10 min;使用踝關節的“泵”效應最大限度屈伸踝關節訓練，每個動作保持10 s/次，20次/d。術后第2 d引流管拔除后，取半坐位(30°～40°)，時間從5 min開始，逐漸增加到15～20 min。術后第3 d，腓腸肌訓練:先讓病人踝關節屈曲，足跟向后拉，然后再讓踝關節呈背屈位，使足跟向前推，注意保持膝關節伸直。股二頭肌訓練:病人下肢呈中立位，足后跟往下壓，膝關節不能彎曲，保持5 s，放松5 s。臀大肌訓練:臀部收緊5 s，放松5 s。髖關節訓練:患肢足沿床面向上移動，使患肢髖、膝關節屈曲，但應保持髖關節屈曲不超過90°。術后第4 d，指導病人做股四頭肌等長收縮練習，并用雙肘支撐臀部抬高離開床面練習，每次保持10～15 s。以上練習均因人而宜，不可強度過大，應循序漸進。術后第5 d，讓病人雙足下垂，端坐于床邊，注意觀察病人的血壓、心率，是否有無不適癥狀。術后第6 d，關節旋轉練習，包括伸直位和屈髖位，屈髖位練習時雙手拉住床上支架，做上身左右搖擺，但臀部不離床。髖關節伸直練習:被動屈曲患側髖、膝關節，做患側髖關節的主動伸直動作，充分伸展屈髖肌及關節囊前部?；枷ハ麓箶[動以增加膝關節的活動范圍和肌力。主要為床上轉移，即向側方移位，注意在幫助病人抬患側時，忌內收。

2.2.3 站立位指導 手術1周后下床練習，協助病人先移至健側床邊，健肢先離床并使足部著地，患肢外展屈髖＜45°，協助病人抬起上身使患肢離床并使足部著地，上床時，按相反方向進行，即患肢先上床。病人床邊站立練習，2次/d，15～30 min/次，站立位的平衡訓練可讓病人拄雙拐下床活動，雙足自然分開站立，緩慢地將重心移到健肢，患肢抬起;復位后再將重心移到患肢，健肢抬起，如此反復練習。站立位做髖關節外展練習，左右搖擺，雙側髖關節交替外展、內收，外展要多練習。練習股外展肌訓練:讓病人足伸直，患肢由中立位向外伸展，再回到身體的中立位。注意患肢應一直保持足伸直，膝關節及足趾向外。下坐時先用手扶住床扶手慢慢下降坐下，始終保持患肢伸出向前。

2.2.4 步行指導 該階段鍛煉的主要目的是恢復關節活動度，但應在醫護人員的指導下，根據情況制定康復計劃。術后開始下床行走的時間取決于病人體質及康復情況、假體類型、外科操作等因素。一般是術后第10 d左右，讓家屬陪伴在身邊，在行走中最重要的問題是不要把全身的重量都放在患側，要使用拐杖支撐重量。雙拐行走練習，行走時健肢在前先行，患肢跟上，再移動拐肢向前，注意兩腿分開，與肩同寬，轉彎時髖關節隨身體一起移動，避免髖關節突然旋轉。隨著步行距離的增大、體力的增強，繼續加強股四頭肌漸進抗阻練習，逐漸使用拐杖上下樓梯練習。采取易上難下的原則，上樓時健肢先上，患肢后上，拐杖隨后或同時跟進;下樓時拐先下，患肢隨后，健肢最后。

2.2.5 出院指導 由于髖關節置換術后需防止脫位、感染、假體松動等并發癥，為確保療效，出院后注意:(1)飲食多進富含鈣質的食物，防止骨質疏松。(2)活動。按出院前的訓練方法，逐漸增加訓練時間及強度。術后6個月內禁止交叉雙腿，1個月內臥位仍以平臥或半臥位為主，平臥時可在兩腿間墊軟枕，洗澡時用淋浴忌用浴缸，入廁坐式忌蹲式，忌坐低凳，禁止跑、跳、爬梯和提重物以避免髖關節遭受各方壓力。開始從事任何活動之前，應征求醫師的意見，如駕車必須在患肢能受控制且停服止痛藥后;水中行走可以增強髖部和腿部的肌肉力量，一般要在術后6周方可。(3)預防感染。感染可能通過血液傳染到關節，如果關節局部出現紅、腫、痛及不適應及時復診;在做其他手術前均應告訴醫師曾接受了關節置換術，每半年看1次牙醫。(4)復診時間為出院后1個月，但若有異常情況要及時復診。完全康復后，每年復診1次。

3 討論

人工全髖關節置換術是解除髖關節疾患病人的病痛、矯正畸形、恢復功能的一種行之有效的方法，而康復指導是保證治療成功的重要因素［2］。術后病人一般住院2～3周，這一期間僅占整個康復過程所需時間的一部分，而THR康復是一個長期過程，需要持之以恒以保護和增進關節功能。國外術后功能練習是體療師實施的，在我國目前很少有專職的康復醫師對THR進行康復治療，大多數由手術醫師與責任護士幫助病人進行康復指導。醫師常因工作原因難以全身心投入，只能給予1～2次示教，故大多數時間是由護士協助完成。這就需要護士初步掌握人工髖關節假體的材料學、假體設計原理、THR的術后并發癥及其處理等相關知識，同醫師一起為病人制定詳盡的功能練習方案、康復目標及隨診計劃［3］。本組58例病人均術后恢復良好，隨訪半年至3年，經X線拍片檢查，假體全部存活，達到關節活動要求，可下地負重行走，無1例出現并發癥。這說明雖然THR風險大，手術及護理難度高，但只要護理人員運用科學的方法，對不同病人、不同時期的康復做針對性的指導，并加強與醫師、病人及家屬的溝通，完全能夠達到預期效果，從而最大程度地解決病人的病痛，保證全髖關節置換的成功［4］。

［1］ 陳 剛，曹懷焱，賀 檢.全髖關節置換術治療老年股骨頸骨折48 例臨床分析［J］.中國醫藥導報，2012，9(14):178.

［2］ 張曉麗.全髖關節置換術后50例護理體會［J］.中國醫藥導報，2011，8(9):115.

［3］ 趙艷玲，滕永顏，王惠婷.人工全髖關節置換術后護理及康復指導［J］.哈爾濱醫藥雜志，2003，23(3):96.

［4］ 羅 偉，陳順興，游 欽.全髖關節置換術患者術后生存質量的調查研究［J］.中國醫藥導報，2012，9(9):116.