心血管疾病危險因素研究進展與護理干預措施

劉 銳 熊 燕 王梅新

劉銳:女，碩士在讀，護師

心血管疾病(CVD) 是由多種因素導致的一組循環系統疾病，包括心臟疾病、血管疾病、肺循環疾病和腦血管疾病。WHO 的公報指出，全世界平均每年因為CVD 死亡的人數有1700 萬，約占全球總死亡人數的1/3，預計到2030年每天將會有6.5 萬人死于CVD［1］。在我國，隨著人口結構老齡化進程的加快，生活質量的日益提高，生活方式和飲食結構的不斷改變，CVD 也成為我國城鄉人群的首位死亡原因，占總死亡的30%～40%［2］。弗雷明漢心臟研究中心的Dr.Knnael 于1961年第一次提出了疾病的危險因素，隨著研究的進展和深入，CVD 的危險因素被不斷發現和證實，目前公認的CVD 主要危險因素包括年齡、性別、家族史、高血壓、血脂異常、吸煙、超重/肥胖、糖尿病、不健康膳食和缺乏體力活動［3］。其中一大部分與生活行為方式有關并且通過干預能夠改善，而年齡、性別和家族史是無法改變的。因此制定相應的護理干預措施，改變不健康的生活行為習慣在預防CVD 的作用中十分重要。

1 不可改變因素

1.1 年齡年齡是許多慢性疾病的危險因素。CVD 的發病率和死亡率在年齡增長，機體內各個臟器功能逐漸老化、衰退的同時明顯增高。一項心血管健康研究顯示，CVD 的發生率隨年齡的增加而有上升趨勢，成人年齡每遞增16 歲，就會增加患CVD 的可能性3 倍［4］。

1.2 性別 女性在絕經前CVD 的發病率明顯比男性低，而在絕經后女性CVD 的發病風險逐漸與男性持平，這是因為女性體中的雌激素發揮了保護心血管系統的作用［5］。

1.3 家族史 CVD 有明顯的遺傳傾向。在孿生子研究中，同卵雙生個體的心肌梗死的發生風險關聯度最高，異卵雙生個體次之;雙親中有心肌梗死家族史者子代發生心肌梗死或其他動脈粥樣硬化性CVD 的風險增加1.2～3.0 倍，這可能與家族遺傳的特異體質有關［6］。

2 可改善因素

2.1 危險因素相關疾病

2.1.1 高血壓 高血壓是CVD 的第一大危險因素，它的患病率(54.9‰) 在循環系統疾病中居于榜首，占所有循環系統疾病的60%以上，它與CVD 的關系更是明顯而持續［2］。在全球61 類人群(約100 萬人，40～89 歲) 平均隨訪12年的前瞻性研究分析中顯示，腦卒中、冠心病事件的風險與收縮壓或舒張壓的關系呈獨立、直接、連續的正相關，血壓從115/75 mmHg到185/115 mmHg，收縮壓每升高20 mmHg 或舒張壓每升高10 mmHg，發生心、腦血管并發癥的風險將會翻倍［7］。在包括中國13 個人群的亞太隊列研究中發現，診室血壓水平也與腦卒中、冠心病事件顯著相關，亞洲人群收縮壓每升高10 mmHg 腦卒中風險增加53%，致死性心肌梗死風險增加31%，與澳大利亞和新西蘭人群比較，亞洲人群血壓升高與腦卒中、冠心病事件的關系更大［7］。

2.1.2 糖尿病 糖尿病是CVD 重要的獨立危險因素，它可使CVD 危險增加4～7 倍。CVD 是糖尿病患者最常見的致殘致死原因。未診斷為CVD 的個體但伴有2 型糖尿病者，10年冠心病危險大約為20%［8］。一項研究結果顯示，血糖控制較好可以使非致死性心肌梗死減少17%，冠心病事件減少15%［9］。由此可見，糖尿病的血糖控制非常重要。

2.1.3 超重或肥胖 超重或肥胖是現已明確的CVD 的一個獨立危險因素，體重指數和腰圍是全身性肥胖和中心性肥胖常用的計量指標。如今無論在發達國家還是發展中國家，肥胖的發生率均呈逐年上升趨勢。肥胖不僅是CVD 的重要危險因素，同時還是高血壓、高血脂、高血糖等與CVD 危險因素相關疾病的主要危險因素。一項大規模前瞻性試驗表明，不論是否存在CVD 危險因素，在中年時期肥胖者進入老年時期時，因CVD 引發的住院率和死亡率明顯比體重正常者高［10］。在中心性肥胖指標與體重指數的比較中，中心性肥胖可能與患糖尿病發病的風險關聯更大，而體重指數可能與高血壓患病的風險更大［11］。

2.1.4 血脂異常 血脂異常是CVD 的第二大危險因素，它對血管內膜、中膜與外膜均可造成不同程度的損害。在生理功能方面，低密度脂蛋白膽固醇的作用是運輸膽固醇進入機體的血管和組織器官內，而膽固醇則沉積在這些地方形成動脈粥樣硬化斑塊;高密度脂蛋白膽固醇的作用是把膽固醇從心血管轉運至體外，同時它還刺激機體內皮細胞移向受損部位，從而修復受損內皮的完整性，因此高密度脂蛋白膽固醇被認為是能夠降低CVD 患病危險有益的膽固醇［12］。甘油三酯也是應用廣泛的臨床重要指標，據資料顯示，餐后甘油三酯水平比空腹甘油三酯水平有較好的預測CVD 的能力，餐后甘油三酯升高可增加CVD 和死亡的危險，而且餐后甘油三酯高水平的患者不論是否具有其他危險因素都存在CVD 高風險［13］。

2.1.5 代謝綜合征 代謝綜合征(MS) 是以多種代謝疾病合并為臨床特點的一組臨床癥候群，其基本特征是中心性肥胖、糖代謝紊亂、脂代謝紊亂和高血壓等，是多種CVD 危險因素在同一個體內聚集的表現，并且這些基本特征互為危險因素，互相影響、互相促進、互相轉化。MS 可以引起CVD，這可能因為MS 患者的血管結構和功能異常是CVD 發生發展的基礎［14］。來自歐洲的MS 與CVD 關系的研究結果中顯示MS導致CVD 發病的相對風險率值范圍為2～5［15］。MS 患者較非MS 患者患冠心病的危險顯著增加，有4 項MS 的人群比僅有1 項MS 的人群CVD 發病率增高5 倍［16］。

2.2 生活方式和行為危險因素

2.2.1 吸煙 吸煙是許多呼吸系統疾病和癌癥的發病病因，也是CVD 的第三大危險因素，它的危害已成為重要的影響人類健康的公共衛生問題。它對機體的損害是多種慢性化學物質長期、低劑量、持續地在體內蓄積最終導致中毒的過程，香煙中的尼古丁不僅損傷冠狀內皮細胞，使冠狀動脈硬化過程加速，同時還刺激機體釋放兒茶酚胺引起冠狀動脈痙攣、心肌缺血。日本一項前瞻性研究發現，吸煙增加了腦血管疾病、缺血性心臟病和總CVD 的發病危險分別是1.39，2.51 和1.6倍，而且這三種疾病的發生發展都與吸煙的量和持續時間呈正相關［17］。Teo 等［18］研究結果顯示，在包含中國的52 個國家人群中無論是哪個年齡階段冠心病事件發生的風險都與吸煙的量有關，都隨著吸煙支數的增加而升高。

2.2.2 飲酒 低量飲酒有一定的抑制動脈硬化作用，而大量飲酒使心率增快、心臟負荷和氧耗增加、血壓升高，同時還損傷心血管內皮功能，使炎性指標明顯升高，加速動脈粥樣硬化，最終導致CVD 的發生和發展［19］。

2.2.3 不健康膳食 不健康的飲食不但引起高血壓、高血脂、肥胖等疾病，而且增加了CVD 的發病風險，其中高鹽、高脂、高糖以及機體攝入量與消耗量不平衡等是主要的原因。攝入鹽量過高會引發高血壓現已明確，高鈉低鈣、肉類及動物脂肪的攝入過多可能是導致高血壓、動脈硬化的因素，高脂高能量的攝入過多可能是高血脂的重要原因，肉類和蔬菜水果攝入不均衡是糖尿病的重要危險因素［20］。

2.2.4 缺乏體力活動 缺乏體力活動是肥胖、高血壓、糖尿病的重要危險因素，它增加了CVD 的發病風險。研究表明缺乏體力活動者與有規律運動者比較，前者的心臟損害程度更加明顯和嚴重，與活動充足者相比較，經常靜坐和缺乏體力活動者高血壓發病風險分別增加1.3，0.80 倍，糖尿病發病風險分別增加1.6，0.40 倍［21］。

2.3 社會心理因素

2.3.1 抑郁 抑郁癥也是CVD 的一個獨立危險因素。抑郁是很多疾病會出現的心理反應，它對病情的恢復、機體的康復、疾病的預后有著重要的影響。早在上個世紀30年代就有醫師觀察到抑郁癥的患者與正常人比較死于CVD 的危險性高，抑郁癥人群的冠心病發病率是非抑郁癥人群的3 倍［22］。

2.3.2 A 型行為 A 型行為是以具有急躁、情緒不穩、爭強好勝、缺乏耐性、常有時間緊迫感等為特征的一種行為模式，其中憤怒(敵對) 和/或壓抑的憤怒被證明是A 型行為中的致病成分，它們使心血管應激激素水平和促炎癥細胞因子升高、血管內皮細胞損傷、心血管高反應性，增加CVD 的發病危險。一次大規模用時5年的調查敵意和各種CVD 死亡率之間關系的研究顯示，在眾多被測試者中60 歲以下的男性和女性的敵意與冠心病的死亡率之間密切相關［23］。

2.3.3 職業緊張 隨著科學技術的發展，生活節奏的加快，社會競爭的日益激烈，雇傭工作模式的改變，職業緊張也成為了CVD 的重要危險因素。徐偉仙等［24］的研究發現，在調整和控制了混雜因素后，高外在付出、高付出－回報失衡、高內在投入職業緊張均增加了心肌梗死的患病危險，這三種職業緊張模式的相對危險性值分別是2.4，2.8 和2.7，如果高付出－回報失衡和高內在投入并存時，調整后相對危險性值為4.9，同時職業緊張對心肌梗死存在明顯的劑量反應關系。畢穎發現［25］，高度和中度職業緊張者心血管發病率明顯高于低度職業緊張的人群，并且心血管發病率隨著工齡與年齡的增加而增高。職業緊張對心血管系統的影響是在長期慢性緊張刺激下發生發展的。

2.4 其他危險因素

2.4.1 血尿酸 大量流行病學證據和研究顯示，高尿酸血癥是CVD 的獨立危險因素。血尿酸是機體內嘌呤類物質分解代謝的終末產物，當體內尿酸生成增多或排泄減少、障礙時即出現高尿酸血癥。盡管對于是否將尿酸作為心血管疾病的獨立危險因素在不同研究中有不同結論，但仍有多項研究表明，高尿酸血癥與許多傳統的心血管危險因素包括高血壓、糖尿病、高甘油三酯血癥、肥胖及胰島素抵抗等相關，通過與危險因素的相互作用或獨立作用，參與心血管疾病的發生、發展及轉歸［26，27］。

2.4.2 同型半胱氨酸 同型半胱氨酸是體內蛋氨酸代謝生成的一種含硫氨基酸，也是一種反應性血管損傷氨基酸，它可影響血脂代謝，損傷血管內皮細胞，促進動脈平滑肌細胞增殖，干擾血管平滑肌細胞的正常功能，加速動脈粥樣硬化的進程;影響凝血系統，使機體處于血栓前狀態，導致心血管系統的血栓形成，因此被認為是CVD 獨立的危險因子之一。檢測同型半胱氨酸水平可有效預測CVD 的嚴重程度，控制同型半胱氨酸水平可降低冠心病的發病率［28］。

2.4.3 血漿C－反應蛋白 C 反應蛋白與CVD 的關系近年來得到關注，C 反應蛋白是一種非特異性炎癥反應標志物，它是由肝臟合成的五聚體蛋白質，當機體出現炎癥、感染或損傷時作為急性時相蛋白的C 反應蛋白明顯升高。C 反應蛋白升高與CVD 危險因素(體重指數、血壓、血糖、血脂) 呈明顯正相關關系，是不穩定型動脈粥樣硬化疾病發生的警示，也是CVD 發病和死亡的危險因素［29］。

3 心血管危險因素的護理干預措施

3.1 合理膳食 建議低鹽、低脂、低膽固醇飲食，三餐饑飽適當有規律;飲食多元化，多吃富含維生素、纖維素的蔬菜水果;多吃含鈣和優質蛋白豐富的食物;多吃粗雜糧，少吃甜食。

3.2 戒煙限酒 戒煙是降低危險因素的必要環節，冠心病事件發生的相對風險在戒煙兩年后顯著降低［19］，因此戒煙對CVD 的干預十分重要。飲酒有利弊，適量飲酒對心血管具有顯著的保護作用，建議每日飲酒量≤40 g 酒精，高于此量會因其他CVD 如心力衰竭和腦卒中的增加而導致死亡率增加［20］，但不主張用飲酒的方式預防CVD。

3.3 適量運動 適量的運動可以增強機體抵抗力，控制體重，降低血壓和血脂，提高胰島素的敏感性，從而改善CVD 的風險。有氧運動是身體氧代謝效率最高的運動，它能夠提高和保護心腦血管功能。有氧運動包括游泳、慢跑、步行、騎車、打太極拳、競走等。根據情況選擇適合自己的運動方式，堅持運動，運動量與運動強度應循序漸進，持之以恒。

3.4 控制體重 控制體重是在進行適量的運動和合理的膳食的前提下完成的，注意監測體重的變化，體重波動幅度不能太大，將體重控制在BMI ＜24 kg/m2。體重的控制也應遵循循序漸進的原則。

3.5 保持心態平衡 多與家人、同事朋友交流，正確處理人際關系，創建和諧的家庭氣氛和工作環境;培養對生活多方面的興趣，用豁達開朗的人生觀看待自己與疾病，遇事冷靜、沉著、戒驕戒躁，用樂觀積極的心態從容面對困難;在緊張煩躁時做深呼吸、放松肌肉練習，以緩解緊張和焦慮情緒或是做自己喜歡的事以分散注意力。適時找心理咨詢師調試心情，宣泄情感。

綜上所述，CVD 發生發展是多種危險因素相互作用、相互協同、相互影響的結果，因此，對CVD 的預防與干預不僅是針對某一個危險因素，而是對多重危險因素的全面綜合干預。確定危險因素是一個重要的環節，我們應該篩選出高危、中危和低危人群，根據人群需要進行護理干預。提倡平衡膳食和健康生活方式，改變不健康的飲食習慣和生活態度，以降低和減少CVD 的發病率，提高生活質量，增加健康指數，使CVD的預防和治療邁上新臺階。

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