1例進行吸碘率試驗致大皰型表皮松解型藥疹患者的護理

覃 媚 陳寶玉 黃海燕

大皰性表皮松解型藥疹是重癥藥疹之一，發病急，變化快，病情重，易誤診，表現為皮膚黏膜損害廣泛而嚴重，甚至累及多個臟器、系統，常因創面處理不當而發生敗血癥、內臟衰竭等，嚴重時可導致死亡。我科于2011年3月18日收治了1例乙肝合并甲亢患者，在進行吸碘率試驗后引起大皰性表皮松解型藥疹，經過積極治療和護理，病情好轉出院，現將護理體會報道如下。

1 病例介紹

患者，男，35歲，因反復身目黃染1年4個月，加重1周來院就診。入院時患者體溫36.5℃，脈搏108次/min，呼吸18次/min，血壓 138/84 mmHg，體重 47 kg，全身皮膚、鞏膜重度黃染，甲狀腺Ⅱ°腫大，未聞及雜音。既往無藥物過敏史。實驗室檢查:總膽紅素 407.2 μmol/L，直接膽紅素192.3 μmol/L，間 接 膽 紅 素 214.9 μmol/L，谷 丙 轉 氨 酶1267 U/L，谷草轉氨酶1111 U/L，谷酰轉肽酶108 U/L，葡萄糖3.5 mmol/L，乙肝病毒DNA 4.46×105/L，游離三碘甲狀腺氨酸20.36 pmol/L，游離甲狀腺素51.44 pmol/L，超敏促甲狀腺素0.01 μIU/ml。臨床診斷:乙型肝炎、甲狀腺功能亢進癥。經甘草酸二銨、還原型谷胱甘肽、甲硫氨酸維B1、促肝細胞生長素、香丹注射液護肝，退黃，改善肝臟微循環，拉米夫定抗病毒，激素治療后復查總膽紅素60.1 μmol/L，谷丙轉氨酶71 U/L，谷草轉氨酶47 U/L，乙肝病毒DNA 2.13×105/L。于4月19日上午行甲狀腺吸碘率試驗后，當日下午全身皮膚出現散在紅色皮疹，伴皮膚瘙癢，請皮膚科會診后考慮近期使用激素致抵抗力下降引起水痘可能性大，予更昔洛韋抗病毒、胸腺肽提高免疫力、左氧氟沙星預防感染治療4 d無好轉，最高體溫為40℃，軀干及四肢出現皰疹、水皰疹并較前增多，部分融合成片大量滲液，周圍有紅暈，蔓延至全身、雙眼眼瞼糜爛、水腫，球結膜充血，分泌物增多、唇和口腔黏膜紅腫糜爛。肛門及會陰部皮膚糜爛、滲液。再次請皮膚科會診后診斷為大皰型表皮松解型藥疹，遵醫囑予撲爾敏8 mg口服，每日3次，10%葡萄糖注射液100 ml+10%葡萄糖酸鈣20 ml緩慢靜脈滴注每日1次，0.9%氯化納250 ml+甲潑尼龍60 mg靜脈滴注，每日1次，甲潑尼龍逐漸減量，10%葡萄糖注射液250 ml+復方甘草酸苷注射液40 ml靜脈滴注，每日1次，0.9%氯化納100 ml+泮托拉唑鈉60 mg靜脈滴注每日1次加強護胃，0.9%氯化納100 ml+注射用阿奇霉素0.5 g靜脈滴注每日4次抗感染，予5%碳酸氫鈉溶液漱口每日4～5次，同時采取相應的護理措施，經上述治療約14 d后患者皮疹基本結痂，干燥無滲液。

2 護理

2.1 病房環境及保護性隔離 將患者安置于單間病房，限制探視，醫護人員進入病房時手消毒，戴口罩、帽子，更換隔離衣。病室內每日用2000 mg/L含氯消毒液擦拭地面、桌面、床欄，紫外線照射每日2次，每次1 h。集中進行治療操作，減少出入次數，保持室溫在26℃，定時開窗通風每日2次，每次不少于30 min。

2.2 全身皮膚護理 (1)由于皮損遍布全身各處，面積較大，患者疼痛感明顯，輕微的觸碰都可加重疼痛，囑患者自行翻身以減少因外力協助而引起的疼痛加劇。(2)全身皮膚大量體液滲出，其使用的床單被服均進行高壓消毒。為減少衣物與破損皮膚的粘連，全身暴露，臥于滅菌床單上，床單下鋪墊棉質護理墊以吸收外滲體液，并及時更換浸濕的床單和護理墊。(3)對已破潰的水皰可用5 ml注射器在無菌操作下將水皰內的滲液抽出，動作輕柔切盡量保留水皰皮層。(4)使用紫花燒傷膏涂于皮膚已剝脫創面上，有止血、生肌、收斂、保護創面之功效。(5)其手背、足背及手臂部分皮膚未破損，給其輸液盡量使用靜脈留置針。穿刺時不使用止血帶，膠布不直接貼在皮膚上，固定留置針可用無菌紗布覆蓋針口處，繃帶纏繞，再用膠布將留置針肝素帽接口固定于繃帶上。

2.3 眼部護理 患者雙眼眼瞼皮膚糜爛剝脫，雙眼結膜充血，分泌物及滲液增多，使得雙眼上下眼瞼粘連，患者自行睜眼困難，每日用生理鹽水沖洗，無菌棉簽輕輕擦拭分泌物及滲液慢慢分離眼瞼。遵醫囑予妥布霉素滴眼液、氧氟沙星滴眼液點雙眼，每日4～6次。睡前使用四環素眼膏保護眼球，并囑其每日定時向左右上下4個象限活動眼球，每日3次，防止眼球粘連［1］。

2.4 唇部及口腔護理 患者唇部黏膜糜爛，口腔內有較多真菌感染引起的白斑及潰瘍點，予5%碳酸氫鈉溶液漱口每日4～5次，康復新液口含每日4次，滅菌石蠟油涂唇部保護。

2.5 肛門及會陰皮膚護理 其陰莖及陰囊皮膚也有較多糜爛滲液，使用無菌剪將陰毛剪除，新潔爾滅清洗會陰部每日2次，使用無菌紗布將陰莖提起減少陰莖與陰囊粘連，保持干燥。排便后應用濕紙巾擦拭，涂萬花油保護肛周。大小便器使用后應浸泡于2000 mg/L的含氯消毒液中晾干備用，以免污染的便器觸及破損皮膚引起感染。其患有乙肝，使用過的醫療垃圾和生活垃圾集中放置，交由醫療廢物處理中心集中焚燒處理［2］。

2.6 高熱護理 患者體溫最高為40℃，皮損遍及全身，不能使用酒精擦浴，根據醫囑予冰枕，退熱栓塞肛。鼓勵其多飲水多排尿，促進高熱消退。

2.7 飲食護理 患者合并兩種疾病，在互相不沖突的基礎上飲食給予高維生素優質蛋白的半流質及軟食，忌辛辣、燙、生冷的食物。多飲水禁含碘高的食品。少量多餐方式進食，以供給機體所需的能量。

3 討論

甲狀腺能選擇性吸收碘，正常情況下甲狀腺中的碘為血濃度的數十倍，此為甲狀腺的攝碘作用。甲狀腺吸碘率試驗檢查方法為口服或注射少量含放射性核素碘鹽后，直接在甲狀腺局部測定放射強度，觀察甲狀腺組織對碘的攝入能力。增高:常見于未經治療的甲狀腺功能亢進;減低:常見于原發性甲狀腺功能減退、繼發性甲狀腺功能減退、亞急性非化膿性甲狀腺炎;是甲狀腺疾病診斷及治療不可缺少的檢查［3］。其常見不良反應有畏食、惡心嘔吐、乏力、皮疹及皮膚瘙癢等全身不良反應，引起嚴重的大皰型表皮松解型藥疹實屬少見。大皰型表皮松解型藥疹為藥疹中較為嚴重的一種，常為磺胺藥、解熱鎮痛劑、抗生素等引起。其起病急、中毒癥狀嚴重、皮膚損害面積大、口腔黏膜及眼結膜可同時受累［4］。此例患者既往無藥物過敏史，在行吸碘率試驗后即出現全身皮膚散在紅色皮疹，伴皮膚瘙癢等類似水痘病毒感染引起的皮膚表現，在使用更昔洛韋等抗病毒治療后癥狀無明顯改善，皮疹癥狀加重，經糖皮質激素沖擊治療、抗炎、抗過敏等治療后好轉，故可確定為吸碘率試驗所致的放射性核素碘過敏。本例患者治療中落實保護性隔離措施，做好全身皮膚黏膜護理、眼部護理、預防繼發感染及并發癥顯得尤為重要。

［1］ 李希國，謝 嬌.1例大皰性表皮松解壞死型藥疹患者的治療與探討［J］.中國醫藥指南，2011，9(8):139.

［2］ 肖繼紅，楊雪梅.1例大皰性表皮松解型藥疹合并乙型肝炎患者的護理［J］.護士進修雜志，2010，25(22):2109.

［3］ 薛 敏主編.內分泌診療手冊［M］.第2版.北京:人民衛生出版社，2010:258.

［4］ 孟祥利，王亞彬.大皰性表皮壞死松解癥誤診為水痘1例［J］.當代醫學，2010，1(16):61.