淺析醫(yī)院實(shí)行單病種付費(fèi)的管理模式和策略

王 權(quán)

(山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001)

在政府深化醫(yī)療費(fèi)用體制改革的主導(dǎo)下，越來(lái)越多的醫(yī)院在按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的基礎(chǔ)上逐漸推行單病種付費(fèi)的管理模式，以期有效遏制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度增長(zhǎng)，減輕患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，更好地規(guī)范醫(yī)療行為。單病種付費(fèi)模式做為控制醫(yī)療費(fèi)用上升的有效手段［1］，將成為醫(yī)療費(fèi)用支付方式的發(fā)展趨勢(shì)，覆蓋范圍也將不斷擴(kuò)大。但醫(yī)院實(shí)行單病種付費(fèi)是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及到醫(yī)療質(zhì)量控制、費(fèi)用成本核算、利益分配及內(nèi)部管理規(guī)范等醫(yī)療流程的各個(gè)方面。實(shí)行單病種付費(fèi)會(huì)給醫(yī)院經(jīng)營(yíng)帶來(lái)一定的困難和風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)醫(yī)院的管理能力、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等提出更高的要求。醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變觀念，調(diào)整管理模式和策略，才能應(yīng)對(duì)實(shí)行單病種付費(fèi)帶來(lái)的各種挑戰(zhàn)。

1 單病種付費(fèi)的管理模式

單病種是指病癥單一、沒(méi)有并發(fā)癥的單純性疾病。單病種付費(fèi)就是對(duì)單病種進(jìn)行醫(yī)療全過(guò)程的費(fèi)用獨(dú)立核算和總量控制［2］，是醫(yī)院對(duì)單病種按照病種分類確定支付費(fèi)用額度的醫(yī)療費(fèi)用支付方式，一般認(rèn)為它是一種初級(jí)形式的病種支付方式［3］。目前單病種付費(fèi)主要有兩種付費(fèi)模式，一種是單病種標(biāo)準(zhǔn)定額付費(fèi)制度，即對(duì)單病種進(jìn)行測(cè)算，經(jīng)過(guò)專家論證后確定一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用額度，同一病種疾病的費(fèi)用額度一律相同;一種是單病種最高限價(jià)付費(fèi)制度，即先通過(guò)對(duì)單病種的各項(xiàng)費(fèi)用進(jìn)行科學(xué)核算和論證，最后確定一個(gè)單病種費(fèi)用的最高限價(jià)，如患者住院產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用低于，按實(shí)際產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算，高于最高限價(jià)時(shí)按其最高限價(jià)付費(fèi)，超過(guò)的費(fèi)用由醫(yī)院全部承擔(dān)。以上兩種單病種付費(fèi)模式對(duì)遏制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)有一定的積極性。目前各醫(yī)院大多采用單病種最高限價(jià)付費(fèi)模式。

2 單病種付費(fèi)的管理策略

單病種付費(fèi)的實(shí)行將促使醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)理念、管理模式及運(yùn)行機(jī)制等多個(gè)方面發(fā)生根本性的變化。醫(yī)院應(yīng)該采取積極的策略和措施，轉(zhuǎn)變觀念，科學(xué)測(cè)算，完善內(nèi)部制度，挖掘內(nèi)部潛力，深化內(nèi)部改革，提升管理能力。

2.1 健全組織，明確職責(zé)，完善內(nèi)部管理制度

醫(yī)院實(shí)行單病種付費(fèi)，涉及到醫(yī)療流程的各個(gè)環(huán)節(jié)，應(yīng)成立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的單病種付費(fèi)管理領(lǐng)導(dǎo)組，下設(shè)單病種付費(fèi)管理辦公室，由醫(yī)務(wù)、財(cái)務(wù)、護(hù)理、院辦、審計(jì)等職能部門人員組成，全面協(xié)調(diào)和監(jiān)督單病種付費(fèi)工作的落實(shí)情況，收集單病種付費(fèi)的相關(guān)數(shù)據(jù)，進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控和綜合分析。同時(shí)制定和完善單病種付費(fèi)醫(yī)院內(nèi)部管理制度，按照要求制定單病種工作計(jì)劃和具體實(shí)施細(xì)則。對(duì)各部門尤其是臨床科室，一定要明確其職責(zé)和任務(wù)，做到逐級(jí)負(fù)責(zé)，責(zé)任到人。成立單病種付費(fèi)專門的組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)是確保單病種付費(fèi)成功實(shí)施的基礎(chǔ)。

2.2 轉(zhuǎn)變觀念，提高管理水平

醫(yī)院實(shí)行單病種付費(fèi)給管理工作帶來(lái)了很多問(wèn)題和困難。首先，醫(yī)院應(yīng)該從實(shí)行“按項(xiàng)目付費(fèi)”的注重“粗放式”發(fā)展道路，轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)行“單病種付費(fèi)”的注重“內(nèi)涵式”發(fā)展的道路。其次，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)轉(zhuǎn)變服務(wù)理念。醫(yī)務(wù)人員在把疾病的檢查、診斷、治療和診療技術(shù)質(zhì)量作為關(guān)注重點(diǎn)的基礎(chǔ)上，同時(shí)關(guān)注單病種患者“人”本身以及醫(yī)療費(fèi)用成本。另外，實(shí)行單病種付費(fèi)后，醫(yī)院必須加強(qiáng)管理和制度落實(shí)，只有提高專業(yè)技術(shù)水平和管理能力，才能更好地實(shí)現(xiàn)真正意義上的質(zhì)量和成本控制，把好質(zhì)量和成本關(guān)。

2.3 精心篩選、科學(xué)地確定單病種

確定單病種應(yīng)遵循以下幾項(xiàng)原則:第一，發(fā)病原因和機(jī)制明確的多發(fā)病、常見(jiàn)病，病癥單一而且沒(méi)有并發(fā)癥的單純性疾病。第二，要求具備明確的治愈標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的診療流程，療效確切、治療處置差異小以及質(zhì)量和成本易于控制和核算等條件［4］。第三，醫(yī)院作為單病種付費(fèi)的執(zhí)行者，在選擇單病種時(shí)，一定要考慮承治科室和科室負(fù)責(zé)人的專業(yè)技術(shù)力量和管理水平的高低，應(yīng)選擇治療本病種專業(yè)技術(shù)過(guò)硬、醫(yī)療服務(wù)好的承治科室以及具有較強(qiáng)的管理能力和協(xié)調(diào)能力的科室負(fù)責(zé)人。

2.4 科學(xué)制定單病種治療的臨床路徑，建立合理的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)

對(duì)于單病種的臨床路徑的制定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照衛(wèi)生部制定的《單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行深入細(xì)致的調(diào)查，結(jié)合實(shí)際，組織相關(guān)權(quán)威專家在立足于確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療成本的基礎(chǔ)上，根據(jù)對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)地制定單病種臨床路徑。在診療過(guò)程中，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療行為，堅(jiān)決避免過(guò)度檢查和過(guò)度治療，尤其是避免不必要的大型設(shè)備檢查、體內(nèi)置放材料的使用以及盲目對(duì)患者實(shí)施監(jiān)護(hù)，盡力降低藥占比即藥品收入占業(yè)務(wù)總收入中的比例，提高醫(yī)療業(yè)務(wù)收入的含金量，建立科學(xué)合理的單病種醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)框式。同時(shí)，建立單病種配套管理機(jī)制，形成一套完善的單病種付費(fèi)體系，進(jìn)而推動(dòng)醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的提高。

2.5 以臨床路徑為基礎(chǔ)測(cè)算治療成本，為單病種付費(fèi)提供理論依據(jù)

單病種確定后，單病種付費(fèi)管理辦公室組織專家收集該單病種近三年來(lái)的有關(guān)數(shù)據(jù)，進(jìn)行認(rèn)真梳理研究，其中包括藥品、檢查、治療、手術(shù)等分項(xiàng)費(fèi)用情況以及次均費(fèi)用、最低和最高費(fèi)用等，掌握該病種歷年的費(fèi)用基本情況，以此為基礎(chǔ)進(jìn)行市場(chǎng)調(diào)查和核實(shí)測(cè)算，提出一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用額度，努力降低和減少人為抬高醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的行為，以單病種的臨床路徑為基礎(chǔ)來(lái)測(cè)算治療成本，要將單病種費(fèi)用明細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化。只有制定出科學(xué)的臨床路徑以及合理的成本核算，才能夠促進(jìn)醫(yī)院“單病種付費(fèi)”可持續(xù)發(fā)展。

2.6 健全有效的考評(píng)制度和激勵(lì)機(jī)制，提高單病種管理意識(shí)

實(shí)行單病種付費(fèi)后，醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)強(qiáng)度將大大增加。首先，醫(yī)院管理者塑造一個(gè)能激發(fā)醫(yī)務(wù)人員拓展能力和創(chuàng)造力的寬松環(huán)境和機(jī)制，建立一套行之有效的考評(píng)制度和激勵(lì)機(jī)制，在醫(yī)院內(nèi)部形成完善的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。其次，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育和學(xué)習(xí)，提高職業(yè)道德素質(zhì)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員對(duì)單病種付費(fèi)的管理意識(shí)，對(duì)單病種工作的開(kāi)展在思想上要真正重視起來(lái)。最后，制定醫(yī)務(wù)人員單病種付費(fèi)的各項(xiàng)專業(yè)技能培訓(xùn)方案，并對(duì)質(zhì)量進(jìn)行常態(tài)化的監(jiān)控、分析和評(píng)價(jià)，全面控制質(zhì)量，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院效益共同提高。

2.7 建立完善的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，加強(qiáng)病案信息化管理

建立一套功能完善的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)并能有效運(yùn)用是確保醫(yī)院實(shí)現(xiàn)信息化管理和提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平的基礎(chǔ)，為醫(yī)院順利實(shí)行單病種付費(fèi)提供堅(jiān)實(shí)的信息技術(shù)支持。一是利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，醫(yī)院所屬各部門能及時(shí)、準(zhǔn)確地獲得患者住院期間的診療和管理信息的所有數(shù)據(jù)，并能進(jìn)行數(shù)據(jù)后處理，以達(dá)到其功能需要。二是利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，使醫(yī)院在加快信息流動(dòng)性中獲取效益，使其成為提高醫(yī)院業(yè)務(wù)運(yùn)營(yíng)效率和加強(qiáng)內(nèi)部管理的有力手段。三是利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，提高病案信息化管理的質(zhì)量，保證單病種患者出院病歷信息內(nèi)容的全面性、一致性、精確性。

2.8 建立動(dòng)態(tài)的質(zhì)量監(jiān)督、監(jiān)管機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的的核心要素。向質(zhì)量要效益，沒(méi)有醫(yī)療質(zhì)量保證的效益醫(yī)院無(wú)異于自掘墳?zāi)埂Ｖ贫茖W(xué)的臨床路徑就是為了在單病種付費(fèi)實(shí)施過(guò)程中，更好地規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)院對(duì)單病種的收費(fèi)情況、醫(yī)療行為等要進(jìn)行全過(guò)程的監(jiān)督和監(jiān)控，杜絕醫(yī)生在提供醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中沒(méi)有真正按照臨床路徑的要求來(lái)操作，在治療過(guò)程中存在“缺斤短兩”等醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題的現(xiàn)象。有效的監(jiān)督能規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率，降低道德?lián)p害的發(fā)生率。因此，建立動(dòng)態(tài)的質(zhì)量監(jiān)管、監(jiān)督機(jī)制，對(duì)防止醫(yī)院通過(guò)降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量來(lái)增加利潤(rùn)進(jìn)行概念式炒作將是至關(guān)重要的。

總之，按單病種付費(fèi)作為一種新的醫(yī)療費(fèi)用支付方式還處在探索、起步階段，還存在許多技術(shù)上的難題亟待解決，需要改進(jìn)和完善的地方還有許多。但實(shí)踐證明按單病種付費(fèi)對(duì)遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理的快速增長(zhǎng)是一個(gè)行之有效的方法，既有利于緩解群眾“看病貴”和“看病難”的社會(huì)問(wèn)題，也有利于促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)健康有序、可持續(xù)發(fā)展［5］。面對(duì)新的挑戰(zhàn)和機(jī)會(huì)，醫(yī)院作為單病種付費(fèi)的執(zhí)行者，只有適當(dāng)調(diào)整管理模式、轉(zhuǎn)變經(jīng)營(yíng)理念，完善運(yùn)行機(jī)制，深化內(nèi)部改革，優(yōu)化醫(yī)院管理，方能保證單病種付費(fèi)順利實(shí)施、高效率運(yùn)轉(zhuǎn)，使醫(yī)院在新的醫(yī)改環(huán)境下不斷發(fā)展。

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