產后出血的急救

陳 錳，劉興會

(四川大學華西第二醫院，四川 成都 610041)

產后出血是我國孕產婦死亡最主要的原因之一[1，2]。一旦發生產后出血，若未得到及時的識別和處理，則容易發展成失血性休克，進而發生多器官功能障礙甚至孕產婦死亡。產后出血導致的孕產婦死亡大多是可以避免或創造條件可以避免的[3，4]，早期的診斷和及時有效的處理是搶救產后出血的關鍵。

1 充分識別產后出血的高危因素，做到評估“提前一步”

雖然目前尚無公認統一的產后出血高危因素評分系統，但是產科醫生應隨時警惕可能引起產后出血的高危因素，對存在產后出血高危因素的產婦應更加密切監測和評估。根據產后出血的病因，可將產后出血的高危因素也歸納為宮縮乏力、產道損傷、胎盤因素和凝血功能障礙四大類[5]。

1.1 宮縮乏力高危因素 宮縮乏力是導致產后出血最主要的原因，其高危因素包括全身因素如產婦體質虛弱、合并全身性疾病等，藥物因素如麻醉劑、鎮靜劑或宮縮抑制劑的使用，產程因素如急產、產程延長或試產失敗等，產科并發癥如子癇前期，子宮因素如子宮過度膨脹(羊水過多、多胎妊娠、巨大兒)、子宮手術史或子宮發育異常等。

1.2 產道損傷高危因素 急產、手術產(產鉗、胎吸)、軟產道水腫或瘢痕、胎位不正、多產次、子宮手術史、第三產程處理不當等因素均可能在分娩時導致孕產婦產道的損傷。

1.3 胎盤因素 多次人工流產、多產次、子宮手術史、前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝等均是發生產后出血的胎盤相關高危因素，尤其是前置胎盤合并胎盤植入和胎盤早剝，常常威脅到孕產婦生命。

1.4 凝血功能障礙 產后因為凝血功能障礙發生產后出血主要是由某些血液系統疾病(如遺傳性凝血功能障礙性疾病、血小板減少癥等)、肝臟疾病(重癥肝炎、妊娠急性脂肪肝等)及某些嚴重產科并發癥(羊水栓塞、重度胎盤早剝、重度子癇前期等)所導致。

2 準確判斷產后出血的情況，做到診斷“提前一步”

要準確判斷產后出血的情況，不但應該準確估計產后出血量、積極尋找產后出血可能的原因，并考慮到失血的速度和持續出血的可能性，同時還應結合患者自身的血容量、臨床表現和實驗室檢查指標，才能做到診斷”提前一步“，從而為治療贏得寶貴時間。

2.1 客觀估計產后出血量 產后尤其是產后兩小時應密切關注產婦的失血量，若存在持續的出血，必須積極尋找產后出血的原因，并反復估計產后出血的總量。估計產后出血量較為客觀的方法有稱重法和容積法，肉眼估計常常會低估產后失血量[6];另外，可用于間接估算產后出血量的指標包括患者的生命體征、休克指數(心率/收縮壓)、血紅蛋白測值等[5]，具體的估算方法在此不作贅述。

WHO的產后出血指南[7]也強烈推薦：對于每個產婦，都應該在產后嚴密監測其出血量和相關的臨床指標，如心率、血壓等。但目前尚不清楚由于失血導致的何種臨床指標的改變對診斷和治療產后出血的價值最大。

2.2 積極尋找出血原因 確定出血原因是成功搶救產后出血的前提。必須強調的是，在尋找產后出血原因的同時，就要開始進行搶救，包括容量管理、監測等，切勿錯過搶救的最佳時機。分娩后，應常規檢查產婦宮縮情況、胎盤完整程度和產道損傷情況，還應注意是否有相關的產后出血高危因素，做到有針對性地檢查。若懷疑有凝血功能障礙，應及時檢查凝血功能，以便及時補充相應的凝血因子。如果已經對相應的出血原因進行了處理而仍然有持續的出血，則應再次檢查以找出病因，不能忽略任何可能導致產后出血的潛在原因。

3 及時給予有效的救治措施，做到治療“提前一步”

孕婦由于孕期自身血容量的增加而對失血的代償能力增強，失血性休克早期往往表現不明顯，其發展至休克失代償期的間隔較短，常常不易被察覺，而一旦發生多器官功能障礙，則治療就頗為棘手，可能導致孕產婦死亡。因此，一旦診斷產后出血，則應迅速響應，立即啟動搶救程序，在抗休克治療的同時積極尋找出血原因并及時處理。

3.1 搶救原則 英國皇家婦產科學會(RCOG)2011年修訂的產后出血預防和治療指南提出臨床處理產后出血“四管齊下”的救治原則，即聯絡人員、復蘇治療、監測評估和控制出血同時進行[8]，其強調了團隊合作在搶救產后出血中的重要性。同樣，我國在2009年制定的《產后出血預防與處理指南(草案)》也是將“求助”作為產后出血搶救程序的首要措施。以下的產后出血搶救措施雖然是分開闡述，但其絕非是幾個獨立的救治措施或程序，在搶救產后出血的過程中，應同時進行且相輔相成。

3.2 聯絡人員 產后出血量一旦超過500ml或產后2小時出血量超過400 ml就應該立即開始產后出血的搶救，而第一步就是聯絡人員，形成產后出血的搶救團隊。若產后出血量在1000 ml以內，至少應通知負責的助產士、一線產科醫生和麻醉師;而一旦產后出血量超過1000ml，必須第一時間通知包括高年資的助產士、高年資的產科醫生和麻醉師，同時還應聯系血庫、檢驗科及相關送檢人員，必要時聯系血液科醫生，并安排專人記錄患者的生命體征和搶救過程。在此過程中，每個人都必須分工明確，且隨時保持溝通和聯絡，以保證在搶救過程中兼顧患者的監測評估和治療。

3.3 復蘇治療 復蘇治療的關鍵在于容量管理和保證患者足夠的攜氧能力，并應做好氣道管理、循環評估，建立良好的靜脈通道等。容量復蘇主要包括液體替代治療和血制品替代治療。準確的評估和預測在產后出血復蘇治療中起著重要的作用，尤其是在出血尚未控制之前，產科醫生要評估和預測止血的難易程度、持續出血的可能性甚至發生失血性休克失代償的可能性，和團隊人員一起做好提前預判，盡早、盡快開始容量復蘇，保證復蘇治療的“提前一步”，盡可能阻止休克失代償的發生。

液體替代治療應在輸血治療之前或等待輸血的過程中首先盡快開始，但應注意容量的管理，液體替代輸注絕非越多越好。有指南建議在輸血前或等待輸血的過程中，可最多快速灌注2000 ml的林格氏液加上1500ml的膠體液[9]。雖然目前尚無證據支持何種液體是最佳的容量復蘇替代液，但是WHO產后出血指南根據當前的循證醫學證據強烈推薦等滲性晶體液作為產后出血患者容量復蘇的首選，而并非是膠體液，理由是膠體液不但價格更貴，而且不良反應更多。當然，應盡可能將輸注的液體提前加熱并快速輸入，同時對患者亦應采取相應的保暖措施。

關于孕產婦失血性休克的血制品替代治療，目前尚無統一的指征，何時輸注血制品應由產科醫生、麻醉師甚至血液科醫生共同商定。2006年英國血液病雜志發表的指南提出：大出血搶救的主要目標包括維持血紅蛋白水平在8 g/dL以上、血小板計數在75×109/L以上、凝血酶原時間(PT)低于參考值的1.5倍、活化部分凝血酶時間(APTT)低于參考值的1.5 倍和纖維蛋白原水平在 1.0 g/L 以上[10]。

另外，關于重組活化VII因子(rFVIIa)和抗纖溶藥用于搶救產后出血的價值尚存爭議，有待更多的證據以證實。

3.4 監測評估 監測評估貫穿了整個產后出血的搶救過程。除了一般生命體征如脈搏、血壓、體溫的嚴密監測之外，還應記錄出入量、檢測血常規、凝血功能、生化指標、交叉配血等，必要時行動脈插管和中心靜脈置管進行監測循環指標。良好的麻醉管理和監測也起著非常重要的作用。監測評估過程中，若發現相關指標的異常要第一時間進行溝通、交流，讓搶救團隊的人員均知曉，及時處理并適時復查。

3.5 止血治療 止血治療的前提是找出產后出血的原因，對因治療是搶救產后出血最根本的治療措施，也是產后出血治療成功的關鍵所在。

3.5.1 宮縮乏力的治療 雖然大部分的產后出血是由宮縮乏力所致，但應首先排除因為其他原因導致的出血，如胎盤殘留、軟產道損傷、子宮破裂、闊韌帶血腫甚至子宮內翻等。宮縮乏力性產后出血應按照階梯治療方案進行處理：首先使用宮縮劑、子宮按摩等非手術治療方法，若不能有效止血則可選擇性使用手術止血，如宮腔填塞、B-Lynch縫合、血管結扎，必要時行盆腔動脈栓塞術，以上措施都無法控制出血則應考慮行子宮切除術以挽救患者生命。

WHO產后出血指南推薦[7]：縮宮素應作為治療產后出血的一線藥物，起始劑量為1 L液體加入20 U縮宮素稀釋后60滴/分鐘靜脈滴入，若需后續治療可以相同劑量40滴/分鐘靜脈滴入，縮宮素總劑量不超過60 U，禁止一次性靜脈給予縮宮素;若使用了縮宮素，則不再需要使用米索前列醇治療宮縮乏力性產后出血;若縮宮素治療無效，可使用前列腺素制劑治療宮縮乏力性產后出血;一旦診斷為產后出血，應立即開始經腹子宮按摩，經陰道分娩者有時也可行雙手按壓子宮;宮腔填塞不應作為經陰道分娩后的宮縮乏力性產后出血的治療措施。如果宮縮劑和保守治療(如子宮按摩、子宮按壓等)仍無法止血，則應考慮應用其他手術治療措施，首先應采取保守手術治療，如子宮壓迫縫合，若止血不成功則可行血管結扎，有條件的醫院還可行子宮動脈栓塞術，若仍無法止血或有致命性出血就應該盡快決定行子宮次全切除術。

3.5.2 產道損傷的治療 產道損傷的治療原則是找出損傷部位，進行縫合和恢復解剖位置。產道血腫可根據情況行血腫切開引流并縫合，子宮內翻應及時還納，子宮破裂需立即開腹修補或行子宮切除術。

3.5.3 胎盤因素的治療 若胎兒娩出后胎盤未自然娩出，可給予10 U縮宮素聯合控制性牽拉臍帶協助胎盤娩出，臍靜脈注射稀釋后的縮宮素也可用于治療胎盤滯留，但這些均非強烈推薦使用，原因是證明其治療效果的循證醫學證據尚不充足。如果控制性牽拉臍帶和給予縮宮素后胎盤仍未娩出，則可行手取胎盤，并給予單劑量抗生素(氨芐西林或一代頭孢類抗生素)以預防感染。另外，不建議對胎盤滯留者使用前列腺素制劑。若僅為部分胎盤、胎膜殘留，可行清宮治療;若診斷為胎盤植入，出血量較大且保守治療效果不佳時，應及時考慮行子宮切除術以避免進一步出血。

3.5.4 凝血功能異常的治療 凝血功能異常的治療原則是補充相應的凝血因子。一般地，血小板低于(20～50)×109/L時應考慮輸注血小板，纖維蛋白原低于1 g/L時應考慮輸注冷沉淀，每輸注6 U紅細胞應相應輸注4 U新鮮冰凍血漿，PT或APTT高于參考值的1.5倍時也應考慮輸注血漿。

4 合理的產后出血轉診體系，做到轉運“提前一步”

不同級別醫院的產科醫務人員的水平迥異，各醫院的醫療設施和條件也各不相同，這些都會導致不同醫院對產后出血診療水平的差異。三級醫院和危重孕產婦轉診中心有較好的處理產后出血的經驗和條件，而一些醫療設施不足的醫院如鄉鎮衛生院等醫療機構則缺乏處理產后出血的經驗和能力。因此，在發生產后出血而所在醫院又可能無法處理的情況下，及時的轉診或院際會診就顯得尤為重要。

發生產后出血時，要保證及時有效的轉診，不但要求產科醫生對產后出血的有較好的識別能力，掌握好患者轉診的指征，還要求所在醫院有具備較好的轉運條件，同時接診醫院應具備相應的治療和搶救條件。如果患者無法耐受轉運，則應盡快聯系就近的上級醫院醫生進行遠程會診。

總之，產后出血的轉診強調一個“早”字，做到轉運“提前一步”能為搶救提供寶貴的時間，也是提高產后出血救治成功率和降低孕產婦死亡率的關鍵。

5 對我國產后出血診治的建議

提到我國產后出血的診治，不得不提的一個里程碑事件就是我國《產后出血預防與處理指南(草案)》的出臺，這一基于循證醫學證據，并結合加拿大、英國、美國等國的產后出血診治指南和我國產后出血的臨床處理經驗而制定的指南在2009年可謂姍姍來遲，為我國產后出血的規范化診治確定了方向，且將來還會進行修訂和完善。

近10余年來，隨著“降消”項目的深入開展，我國孕產婦死亡率已逐年下降，實現聯合國千年發展目標指日可待。但是，產后出血仍然是孕產婦死亡的首要原因，尤其是在欠發達地區，產后出血所占的孕產婦死因比仍然居高不下，這些地方應作為關注的重點對象。應有針對性地加強孕產期保健的宣傳和教育力度，提高住院分娩率;建設好產科急救的“綠色通道”，保障產后出血的孕產婦得到及時的轉診和有效的救治;進一步規范和提高產科質量，有針對性地開展產科醫生和助產士的培訓，提高各級醫療機構的產后出血診治水平。

另外，目前我國產后出血的指南并非適合所有的醫療機構，其主要應用在具有較好醫療設施的醫院。各級醫院應在該指南的基礎上制定出適合自身的產后出血診療指南，若有必要還應同時制定出產后出血的轉診流程和規范。

總之，根據目前我國產后出血的診療現狀，還應從上述多個方面提高我國產后出血的救治水平，以降低孕產婦死亡率，實現聯合國千年發展目標。

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