20-G與23-G玻璃體切割術治療視網膜脫離的對比分析

劉三梅，鐘 捷，樊映川

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院眼科，四川 成都 610072)

自20世紀70年代開創現代玻璃體切割手術以來，玻璃體視網膜手術領域取得極大的發展，微創玻璃體切割術也日益引起人們的關注。近年來先后有25-G、23-G以及27-G經結膜無縫合玻璃體切割手術系統問世。我院于2010年開始實施23-G玻璃體切割手術并取得良好的療效。現回顧性分析2010年3月至2011年6月同一醫生所做的130例有晶狀體眼視網膜脫離患者的臨床資料，比較23-G微創玻璃體切割術與20-G玻璃體切割術的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 130例(130眼)因視網膜脫離行玻璃體切割手術患者，其中男78例，女52例，術前均無眼底激光治療、手術及眼用藥物史。根據實施手術的不同分為A組(23-G)和B組(20-G)。A組70例，年齡19～70歲，中位年齡43.2歲;B組60例，年齡20～73歲，中位年齡41.7歲。

1.2 手術方法 A組采用一步法23-G玻璃體切割系統(美國ALCON公司)治療:距角鞏膜緣3.5 mm處穿刺刀與鞏膜成20～30°，平行于角鞏膜緣穿過結膜鞏膜睫狀體，帶有套管的植入器進入鞏膜后改變方向，垂直于眼球表面進入玻璃體腔。套管用鑷子固定住，再移開套管針。B組采用20-G玻璃體切割系統治療:將20-G穿刺刀垂直插入鞏膜。術中采用的技術主要包括剝膜、眼內電凝、光凝、鞏膜外冷凝、氣液交換、氣體或硅油填充、鞏膜扣帶術等。

1.3 觀察項目 記錄兩組患者手術時間和術中并發癥的發生情況。術后切口恢復情況，隨訪6～12個月，觀察和記錄術后視網膜復位、視力(logMAR視力)和并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析。計量數據以均數±標準差表示，采用配對t檢驗;兩組間視網膜復位率和并發癥發生率比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中情況 A組術中發生醫源性視網膜裂孔2眼(2.84%)，B組術中發生醫源性視網膜裂孔1眼(1.67%)，兩組術中并發癥發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.203，P=0.652)。A組與 B組手術時間分別為(60±12)min和(71±16)min，兩組間比較差異有統計學意義(t=7.03，P=0.002)。

2.2 術后和隨訪情況 ①一般情況:術后第一天，A組無球結膜水腫，56眼(80%)發生鞏膜切口處的結膜下出血，1～2周出血吸收。B組所有病例結膜出血、水腫明顯，并伴有異物感。②眼壓:術后第一天，B 組眼壓(21.4±8.2)mmHg，明顯高于 A 組的(12.3±4.2)mmHg，差異有統計學意義(t=12.47，P=0.002);術后1 周，A 組眼壓(16.3±5.6)mmHg，B組眼壓(16.7±6.1)mmHg，差異無統計學意義(P=0.129);術后 1月，A 組眼壓(16.8±6.2)mmHg，B組眼壓(17.3±6.8)mmHg，差異無統計學意義(P=0.201)。③視力情況:A組手術前和末次隨訪后logMAR視力分別為0.932±0.068和0.231±0.097;B組手術前和末次隨訪的logMAR視力分別為1.102±0.423和0.283±0.038;兩組手術后 logMAR視力均較手術前顯著提高(A組:t=3.478，P=0.000;B組:t=3.465，P=0.000)，兩組間術后log-MAR視力提高幅度比較差異無統計學意義(P=0.427)。④視網膜復位情況:末次隨訪時A組67例視網膜復位(95.71%)，B組58例視網膜復位(96.67%)，組間比較差異無統計學意義(χ2=0.079，P=0.778)。⑤晶狀體混濁情況:A組發生晶狀體損傷 7例 7眼(10%)，其中 5例 5眼(7.14%)為頂壓鞏膜時套管接觸所致，2例2眼(2.85%)于氣液交換時發生。B組發生晶狀體損傷18例18眼(30%)，其中16例16眼(26.67%)為切割對側基底部玻璃體時器械行程過長接觸晶狀體所致，2例2眼(3.33%)于氣液交換時發生，兩組均未見切割頭咬傷晶狀體。A組晶狀體損傷眼數明顯少于B組，差異有統計學意義(χ2=8.320，P=0.004)。

3 討論

20、23 、25-G 鞏膜穿刺口直徑分別為 0.89、0.6和0.5 mm，傳統的20-G手術器械頻繁進出鞏膜穿刺口容易導致相關并發癥，包括醫源性視網膜裂孔、PVR甚至眼球萎縮［1，2］，且穿刺口必須縫合才能達到密閉狀態。Fujii等［3］設計出25-G TVS，使用特制的套管針，手術切口僅0.5 mm，做到了微創免縫合，標志著玻璃體手術在微創上取得了突破性進展。Eckardt［4］應用于臨床的 23-G TVS，同樣做到微創免縫合，與20-G相比具有以下優點:不需要剪開球結膜及縫合鞏膜結膜切口，縮短了手術切口建立及關閉的時間;鞏膜切口直徑小，屬于微創切口，同時在手術時切口有套管保護，不容易被進出的器械損傷和牽拉，有利于術后切口的愈合;在自覺癥狀上，23-G術后患者眼痛、異物感等不適較輕，有較好的舒適度，術后結膜、眼前段反應輕微，恢復快;玻璃體切割頭刀口接近其末端［5］，這樣在分割纖維血管膜組織時可以更好地控制而減少發生損傷視網膜的危險;其器械硬度高，與20-G系統相似，但形體纖細且切割頭周邊的開口更寬，對周邊玻璃體及增殖膜的處理更便利;固定套管的應用避免了傳統20-G手術器械反復進出導致玻璃體基底部的牽拉可能引起的術后遠期并發癥的發生。其手術適應證幾乎包含各種玻璃體視網膜疾病。

本研究發現，23-G玻璃體切割術可安全有效地用于治療各種視網膜脫離患者，其手術后視網膜復位，術后視力均較術前提高，手術效果與傳統的20-G玻璃體切割術接近，但發生晶狀體損傷明顯少于20-G玻璃體切割系統。20-G玻璃體切割手術系統為避免晶狀體損傷，對基底部玻璃體往往無法充分切除，對糖尿病性視網膜病變患者基底部玻璃體殘留的新生血管常常造成再次或反復的眼內出血，或是前部增殖性玻璃體視網膜病變，引起視網膜脫離。傳統20-G玻璃體手術中，器械頻繁地通過鞏膜切口進入眼內，導致鞏膜切口擴大，發生鞏膜切口相關的視網膜裂孔，容易使玻璃體視網膜在切口處嵌頓，造成前部玻璃體視網膜的增殖，甚至造成視網膜再次脫離。術后出現暫時性低眼壓，但所有病例術后1周眼壓均能恢復正常。Woo等［6］認為術后早期低眼壓與患者近視、玻璃體內氣體填充有關。視網膜和視神經更易受高眼壓和眼壓波動的損害，23-G較20-G玻璃體切割系統早期眼壓較低且穩定，對患者更加有利［7］。隨著輔助玻璃體切割藥物的應用以及器械的不斷完善，微創化和精細化成為玻璃體切割術的發展趨勢。以上研究表明，23-G與20-G相比療效相當，沒有增加手術風險，治療玻璃體視網膜疾病是安全可靠的。

［1］Hershberg VS，Aμgsburger JJ，Hutchins RK，et al.Fibrovascular in growth at sclerotomy sites in vitrectomized diabetic eyes with recurrent vitreous hemorrhage:untrasound biomicroscopy findings［J］.Ophthalmology，2004，111:1215-1221.

［2］Bhende M，Agraharam SG，Gopal I，et al.Untrasound biomicroscopy of sclerotomy sites after pars plana vitrectomy for diabetic vitreous hemorrhage［J］.Ophthalmology，2000，107:1729-1736.

［3］Fujii GY，De Juan E，Humayun MS，et al.A new 25-gaμge instrument system for transconjunctival sutureless vitrectomy surgery［J］.Ophthalmology，2002，109(10):1807-1812.

［4］ Eckardt C.Transconjunctival sutureless 23-gaμge vitrectomy［J］.Retina，2005，25(2):208-211.

［5］Spirn MJ.Comparison of 25，23 and 20-gaμge vitrectomy［J］.Curr Opin Ophthalmol，2009，20(3):195-199.

［6］Woo SJ，Park KH，Hwang JM，etal.Risk factors associated with sclerotomy leakage and postoperative hypotony after 23-gaμge transconjunctival sutureless vitrectomy［J］.Retina，2009，29(4):456-463.

［7］鐘捷，劉三梅，林偉，等.玻璃體切割聯合鞏膜外環扎術治療脈絡膜脫離型視網膜脫離的療效分析［J］.實用醫院臨床雜志，2010，7(4):82-83.