輸尿管鏡下尿道會師術治療尿道損傷36例療效觀察

朱智虎，何秉勛

(四川省涼山州第二人民醫院泌尿外科，四川 西昌 615000)

隨著腔內泌尿外科的發展和微創技術的進步，尿道損傷傳統開放手術因時間長、創傷大、并發癥多而逐漸被手術時間短、損傷小的腔鏡下尿道會師術取代。我院2008年1月至2010年5月采用輸尿管鏡下尿道會師術治療尿道損傷患者36例，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例均為男性。致傷原因:骨盆骨折8例，跌落擠壓8例，騎跨傷16例，醫源性損傷4例;前尿道損傷25例，后尿道損傷10例，尿道全程損傷1例;完全性尿道斷裂12例中后尿道6例，前尿道6例;不完全性尿道斷裂24例中后尿道3例，前尿道21例;合并顱腦損傷1例，合并多處骨折2例。臨床表現為不同程度的尿道口流血，會陰血腫，排尿困難，尿潴留及合并器官損傷的癥狀和體征等。36例術前經試插包括帶導絲的導尿管均未獲成功。

1.2 手術方法 對于有嚴重合并傷的患者，首先治療危及生命的合并傷，再行尿道損傷的治療。手術方法:持續硬膜外麻醉或全麻下，截石體位或平臥位雙腿分開，F8/9.8wolf輸尿管鏡經尿道外口直視下插入尿道直至損傷部位，液壓灌注泵仔細沖洗并清除損傷尿道部位積血塊(若陰囊血腫過大，影響腔鏡操作，則先在陰囊切小口，清除血腫)。尋找和觀察尿道損傷的部位、范圍，明確尿道損傷程度。找到尿道斷端黏膜或尿道，先試插入斑馬導絲或4F輸尿管導管，了解是否順利進入膀胱。輸尿管鏡沿導絲或導管進入膀胱，確認觀察到膀胱黏膜、膀胱腔，證實輸尿管鏡進入膀胱內，置入金屬導絲，退出輸尿管鏡，將三腔導尿管(頂尖端剪去少許，露內腔)沿導絲置入膀胱，氣囊注水20 ml，牽直導尿管有尿液流出則證實會師成功。退出導絲，結束手術。術后處理:應用抗菌藥物防治感染，加強尿道外口及導尿管的護理，并注意合并傷的處理。尿道破裂患者因尿道斷端無分離不必牽引;尿道完全斷裂患者需持續牽引導尿管，陰莖與軀干成45°角，力度0.5～0.75 kg，每天8:00與20:00加力牽引2～3分鐘，施加力度以患者能耐受為度，約為持續牽引力的2倍，加力牽引1周后停止加力牽引，繼續持續牽引2周左右停止牽引。根據斷裂及分離程度留置導尿管4～8周后拔出尿管。拔出尿管后，行尿道擴張2年。

2 結果

本組36例中，34例均1次會師置管成功，手術時間14～57分鐘，平均23分鐘。1例因近期手術仍保留導尿;33例隨訪5～28個月，排尿通暢，尿線粗，無尿等待，無殘余尿和尿失禁。另2例中1例前尿道損傷、1例后尿道損傷患者因斷裂部位的尿道損傷嚴重，組織結構無法辨認，近端尿道明顯移位，輸尿管鏡無法尋及近斷端，改行開放手術。

3 討論

尿道損傷治療的主要目的是恢復尿道的連續性，引流膀胱尿液和防治尿道狹窄。尿道斷裂傳統的治療方法為I期修補吻合或經膀胱尿道會師術、單純恥骨上膀胱造瘺術。I期尿道吻合術雖可達到滿意的解剖復位，但不可避免的造成一些血管、神經、肌肉結構的損傷，術后容易出現勃起功能障礙及尿失禁等并發癥，而且手術創傷大、時間長，不適合病情危重或合并其他臟器損傷的患者。經膀胱尿道會師術，雖然操作簡單，但需切開膀胱，且需在尿道探條下靠手感進行，具有一定盲目性，增加了后尿道損傷和術后尿道狹窄及勃起功能障礙的機會。單純恥骨上膀胱上造瘺術雖然創傷小，但需二次手術，不但增加手術次數，并且延長治療時間，增加了患者的痛苦和治療費用，而且再次手術時可能因斷端分離、錯位或長段狹窄，增加二期手術難度，術后再次尿道狹窄及勃起功能障礙發生率高。而腔鏡下尿道會師術，在直視下進行，操作簡單，創傷小，術中能明確損傷的部位和損傷程度，不會加重原創面的損傷，手術時間短，恢復快，可I期恢復尿道的連續性及引流尿液，減輕對支配陰莖勃起的血管神經的再損傷，減少勃起功能障礙的發生［1］。

Herschorn等報道了膀胱鏡引導的尿道會師術和膀胱造瘺術后二期尿道成型術的對比研究，199例后尿道斷裂的患者采用膀胱造瘺術，304例患者采用膀胱鏡引導的尿道會師術，前一組有95.5%患者發生尿道狹窄，89.4%需作尿道成型術，而后一組的患者尿道狹窄和需作尿道成型術的比例分別為53.9% 和 23.2%［2］。

臨床中我們體會到，雖然有一部分尿道損傷患者在臨床上出現試插導尿管失敗的情況，但在行輸尿管鏡檢查時，卻發現損傷部位尿道只是部分破裂，不伴有或僅有一定范圍斷端尿道移位，僅在術中直視下借助導管或導絲引導下即可通過斷端進入膀胱，便可完成置管術。

尿道醫源性損傷臨床常有發生。尿道醫源性損傷是指尿道腔內器械操作不當所致的尿道內暴力傷［3］。其損傷程度和范圍可不一，可僅為黏膜挫傷，亦可穿破尿道甚至穿入直腸［4］，可發生在尿道的任何位置，甚至是尿道全程［5］。本組4例醫源性損傷患者均發生在保留導尿的患者，2例為強行拔出導尿管所致，2例為導尿管未置入膀胱便注射水囊所致，1例造成尿道全程損傷，損傷程度均為尿道黏膜撕裂傷。此類尿道損傷為輸尿管鏡下尿道會師的最佳適應證。

我們在手術操作中體會到輸尿管鏡下尿道會師術有下列優點:①輸尿管鏡較前兩種內窺鏡細小，對尿道造成醫源性損傷較小;②尿道管腔與輸尿管鏡之間腔隙較大，有利于積血塊和沖洗液流出，手術視野較清晰，便于組織結構辨認;③輸尿管鏡的管腔較細，術中沖洗液量相對較少，積血塊和沖洗液又容易流出，不易加重液體外滲;④即便置管失敗也可以即刻改開放手術，不影響手術效果。

此外，需要熟練掌握輸尿管鏡手術技巧，要求術中要保持視野清晰，操作要輕柔，切不可盲目進鏡，以免造成再損傷甚至形成假道。遇有尿道損傷嚴重，不能尋及近端尿道斷端者，需及時中轉開放手術，切不可勉強，以免加重損傷。術后需留置尿管4～8周，并注意預防感染。尿管拔出后應堅持行尿道擴張，以防發生尿道狹窄

［1］梅華，陳凌武，高新，等.泌尿外科手術學［M］.第3版.北京:人民衛生出版社，2008:737.

［2］吳階平.吳階平泌尿外科學［M］.山東:山東科學技術出版社，2006:853.

［3］陳孝平.外科學［M］.北京:人民衛生出版社，2007:826.

［4］吳階平.吳階平泌尿外科學［M］.山東:山東科學技術出版社，2006:849.

［5］邱明星，龔百生，熊國兵.中國兒童尿道損傷文獻初步分析［J］.實用醫院臨床雜志，2010，7(2):42-46.