成人不典型細菌性腦膜炎16例臨床分析

唐宇鳳，段勁峰，馮由軍

(四川省綿陽市中心醫院神經內科，四川 綿陽 621000)

雖然兒童的細菌性腦膜炎發病率明顯高于成人，但細菌性腦膜炎仍然是成人中樞神經系統常見的感染性疾病。在美國，成人的細菌性腦膜炎發病率約為每年1/10萬～2/10萬［1］。但是臨床上有部分患者缺乏典型表現，給診治帶來難度。我科2008年12月至2011年1月收治16例不典型細菌性腦膜炎，現分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 16例患者均經過腦脊液培養，符合細菌性腦膜炎診斷標準［2］，所有患者病前均無顱腦外傷及外科手術史，其中男12例，女4例;年齡17～78歲，其中14人年齡＞50歲;病程8小時至3天，平均1.33天。10例患者在入院前曾經使用抗生素治療。

1.2 研究方法 回顧性分析我院16例成人細菌性腦膜炎患者的臨床資料。

2 結果

2.1 臨床表現 14例出現不同程度頭痛(87.5%)，10例出現發熱(62.5%)，8例出現精神異常(50%)，2例出現癲癇發作(12.5%)，2例出現意識障礙(12.5%)。腦膜刺激征陽性8例(50%)，陰性8例(50%)。

2.2 腦脊液理化改變 16例患者的腦脊液外觀均清亮，白細胞計數均在100×106/L以下，其中6例(37.5%)患者腦脊液白細胞計數小于5×106/L。16例患者的腦脊液蛋白定量均有不同程度升高，其中4例(25%)大于2 g/L;12例(75%)患者的腦脊液糖和血糖之比＜0.4，4例(25%)患者腦脊液糖定量正常;腦脊液壓力:6例(37.5%)正常，6例(37.5%)200～300 mmH2O，4例(25%)大于 300 mmH2O。5例(31.25%)腦脊液涂片陽性。腦脊液培養表皮葡萄球菌5例(31.25%)，肺炎鏈球菌4例(25%)，單核李斯特菌4例(25%)，大腸桿菌2例(12.5%)，金黃色葡萄球菌1例(6.25%)。1例金黃色葡萄球菌感染患者血培養陽性，其余患者均陰性。

2.3 診斷與治療 8例患者入院后首診為病毒性腦(膜)炎，按照病毒性腦(膜)炎使用阿昔洛韋治療2～4天后按照藥敏試驗換用敏感抗生素治療;6例患者首診為細菌性腦膜炎，予以頭孢曲松治療2～3天后按照藥敏試驗換用敏感抗生素治療;2例患者首診為結核性腦膜炎，予以診斷性抗癆治療5天后按照藥敏試驗換用敏感抗生素治療;擬定抗生素治療療程2～3周，在開始使用抗生素的同時給予地塞米松10mg/d治療2～5天。

2.4 預后及轉歸 14例患者癥狀體征在治療1周內消失，治療2周時復查腦脊液常規及生化恢復正常，腦脊液培養轉陰，隨訪1月無后遺癥出現;1例患者治療1周后仍有發熱，復查腦脊液細胞計數明顯升高，糖降低，蛋白升高，換用美羅培南治療1周后體溫正常，腦脊液好轉，繼續治療1周后腦脊液恢復正常;2例入院時出現意識障礙的患者在入院后病情進行性加重，分別在第5天和第9天死亡，死亡率12.5%，死亡患者的腦脊液培養結果分別為肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌感染。

3 討論

典型的細菌性腦膜炎患者表現為發熱、頭痛、腦膜刺激征陽性及意識障礙，其中發熱、頸強直和意識改變被稱為腦膜炎的典型三聯征。患者同時伴有腦脊液的特征性改變:革蘭染色陽性，糖低于400 mg/L或腦脊液中糖和血糖之比＜0.4、蛋白＞2 g/L、白細胞＞1000/μL、多形核白細胞＞80% 和壓力 ＞300 mmH2O，提示細菌感染［2］。腦脊液的細菌培養陽性為診斷本病的金標準。但近年來研究表明，成人的細菌性腦膜炎表現越來越不典型，荷蘭一項全國范圍的研究表明，696例社區獲得性成人細菌性腦膜炎中，44%的患者出現典型三聯征，95%的患者至少出現頭痛、發熱、頸強直和意識改變4種癥狀中的兩項，總死亡率21%，患者預后不良的因素包括高齡、出現中耳炎或鼻竇炎、無皮疹、入院時GCS評分低、心動過速、血培養陽性、紅細胞沉降率升高、血小板減少和腦脊液白細胞計數降低［3］。本組16例中，出現典型三聯征表現的患者僅有1例，比例為6.25%，但所有患者均出現了頭痛、發熱、頸強直和意識改變4種癥狀中的兩項，與國外研究相符。16例患者的腦脊液改變不符合典型的細菌性改變:其中腦脊液涂片陽性率為31.25%，所有16例患者的腦脊液白細胞計數均低于100×106/L(100/μL)，其中6例小于5×106/L(37.5%)，12例患者的腦脊液蛋白定量小于2 g/L(75%)，4例患者的腦脊液糖正常(25%)，12例(75%)患者腦脊液壓力小于300 mmH2O。16例患者中10例曾經在院外進行抗生素治療，10例患者在發病48小時內完成腰穿檢查。國內曾報道細菌性腦膜炎由于應用抗生素不正規，造成未完全治愈稱為部分治療性腦膜炎(Partly trented meningitis，PTM)，由于其腦脊液變得不典型，常造成誤診［4］。李濤等［5］指出:不是每個細菌性腦膜炎患者都有腦脊液異常，腦脊液細胞數改變可能與抗生素的使用、在病程的早期或晚期進行腰穿以及患者的免疫功能有關，本組患者的腦脊液不典型改變也可能與上述原因有關。

2001年的文獻提出16歲以上患者最常見的致病菌依次為肺炎雙球菌、腦膜炎奈瑟氏菌和單核李斯特菌［6］;2008年國內48所醫院的腦脊液致病菌監測報告指出細菌性腦膜炎中革蘭陽性菌感染占57.5%，最常見菌株依次為凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌屬和鏈球菌屬;革蘭陰性菌感染占42.5%，最常見菌株依次為大腸埃希菌、不動桿菌屬、克雷伯菌屬和銅綠假單胞菌［7］。本組16例的致病菌依次為表皮葡萄球菌(31.25%)，肺炎鏈球菌(25%)，單核李斯特菌(25%)，大腸桿菌(12.5%)，金黃色葡萄球菌(6.25%)，革蘭陽性菌感染的比例明顯高于革蘭陰性菌。其中單核李斯特菌為新近得到重視的一種人畜共患的革蘭陽性桿菌，形態和肺炎鏈球菌相似易誤檢，腦脊液改變不典型，本組該致病菌的發病比例較高。

由于不斷出現新的致病菌耐藥菌株，細菌性腦膜炎的治療變得越來越棘手。據報道，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌所導致的感染呈現高度耐藥及多重耐藥［8］，而歐洲國家的成人細菌性腦膜炎死亡率仍高達21%［3］。本組患者病死率為12.5%，死亡患者所感染的肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌均為耐藥菌株，且2例患者年齡均大于50歲，并均在發病48小時內出現了意識障礙，其中1例患者血培養提示肺炎鏈球菌感染。提示耐藥菌感染、高齡、早期意識障礙和血培養陽性可能為細菌性腦膜炎患者預后不佳的因素。激素在細菌性腦膜炎的治療中仍有爭議，有研究指出激素能夠降低肺炎鏈球菌腦膜炎患者的死亡率，并能夠降低細菌性腦膜炎患者的聽力損失［8］，目前推薦應在使用抗生素之前或同時開始應用激素［5］。本組患者均在應用抗生素的同時開始短期使用地塞米松治療，所有患者未出現消化道出血表現，存活患者未出現聽力損失。

綜上，部分成人細菌性腦膜炎患者的臨床表現可能并不典型，容易誤診，必須盡早行腦脊液培養和血培養檢查，并早期、足量使用敏感抗生素，在開始使用抗生素的同時可短期聯合使用地塞米松。

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