論農村基本公共衛生服務政策執行困境與政策宣傳——基于政策工具的視角分析

□ 陳會方

黨的十八大報告提出“健全農村三級醫療衛生服務網”、“人人享有基本醫療衛生服務”，同時在新醫藥衛生體制改革（下稱“新醫改”）方案中，提出逐步縮小城鄉居民基本公共衛生服務差距，促進基本公共衛生服務逐步均等化。這些政策都對農村公共衛生事業提出了明確的發展方向。本文擬對當前農村衛生政策，尤其是基本公共衛生服務均等化政策執行困境進行梳理分析，并從政策工具的視角出發，探究如何強化政策宣傳，以推進農村各項衛生政策有效執行。

一、農村基本公共衛生服務政策執行困境

新醫改實施四年來，各項衛生政策在農村地區得到了極大落實，有效推進了農村衛生事業的發展，但也存在著諸多不足。如何進一步落實農村各項衛生政策，推進基本公共衛生服務均等化，是亟需探討的問題。

（一）資源配置不均，服務可及性差

衛生資源配置，主要體現為衛生費用的配置狀況。對于衛生費用的開支結構，筆者通過對近年全國衛生總費用情況進行統計分析，發現我國衛生總費用從 2000年的4586.6億元飆升到2011年的24269億元，上漲了5倍多。但從費用構成比例上看，出現政府預算衛生支出日益減少、社會衛生支出與個人衛生支出增大趨勢，最終趨向于三等份。這是在整體上衛生資源配置狀況，但具體到農村實際，政府衛生支出更是減少，加劇了資源配置的城鄉差異。在服務可及性方面，基層地區的衛生人才主要集中在縣城，農村地區民眾的衛生服務資源則主要依靠鄉鎮衛生院與鄉村衛生室，而這些往往難以滿足農村的衛生需求。曾有學者調查，發現某一農村地區由于鄉村衛生室覆蓋人群比例為1∶1307，遠高于國家標準，致使有的村衛生室覆蓋區域最遠達100里左右。

（二）農村衛生投入不足，結構失衡

長期以來，我國實行著“剪刀差”政策，以掠奪農村資源、犧牲農村衛生事業為代價，把有限的衛生資源投入城市衛生建設中。這些歷史欠賬直接導致了農村衛生投入不足、發展滯后。雖然新醫改實施以來，強調把更多財力投入農村，投入支持農村公共衛生醫療、衛生建設及基本醫療保健服務上來，但在實踐政策執行中，由于受經濟利益驅動，本應由政府公共財政負擔的農村衛生服務職能，卻難以得到有效落實。主要存在問題：縮減或占用公共衛生經費，如長期負債經營的鄉鎮衛生院通過各種便利優勢挪用及占用農村公共衛生經費；虛報以套取政府配套經費，如虛報村民健康檔案人數獲取衛生服務費；“以醫養防”，通過開展醫療衛生服務收取超額費用，以維持農村公共衛生預防的各項開支等。

（三）農村衛生人才短缺，質量不高

當前，農村醫藥衛生人才短缺是農村公共衛生服務存在的嚴重問題。據有關資料統計，學歷及醫療技術水平高的醫護人員主要集中在縣城；鄉村衛生機構人員不足，學歷水平低，技術水平落后，在鄉村醫生群體中，沒有學歷的達 34.1%，半數為中專學歷，專科僅為 13.3%，本科生沒有。這突出反映了農村衛生人才的缺乏，并且能力素質嚴重不足。近年來，新醫改也提出通過政策引導，把更多的醫療資源引入農村，但如何引入、如何完善政策、引入后如何能留住等，都還需要一個檢驗和落實的過程。

（四）農村三級衛生服務網絡松散

農村衛生服務體系是提供基本公共衛生服務的主要載體。當前，在農村地區建立了縣、鄉、村三級預防保健網絡，曾發揮著重要的歷史性作用。但隨著時代發展，這三級衛生服務網絡日益顯得松散，特別是鄉村衛生室建設簡陋、預防保健功能弱化、醫療水平差等，對村民的醫療保健與治療功能逐漸削弱，而鄉鎮衛生院的服務能力也日益減弱，難以履行農村衛生服務的職能。因此，新醫改政策與鄉村衛生一體化等政策著力點也在于重構農村地區的基本服務體系，維護農村民眾的公共衛生與公共健康。

二、作為政策工具的政策宣傳

政策執行是政策循環中的關鍵階段，是實現公共政策目標的基本途徑，其核心就在于如何選擇和設計有效的政策工具。政策宣傳作為政策工具的重要手段，對政策執行起著直接影響作用。如何理解政策宣傳內涵及功能作用，協調處理政策宣傳與政策執行關系，應是運用政策宣傳的邏輯起點。

（一）宣傳與政策宣傳

宣傳，在百度百科中解釋“為向人講解說明、進行教育、傳播、宣揚、宣傳福音”。在西方社會中，宣傳本意為散播哲學的論點或見解，即如何把相關的思想對外散播，以接受及自覺認同其理論。到現代社會，宣傳作為一個行為過程和策略，成為許多學科的發展基礎理論。政策宣傳，本文認為，指關于公共政策決定、政策內容和政策實施方式的宣布和傳播，是政策執行功能環節的重要組成部分。政策宣傳的目的在于把公共政策的目標、內容、精神向執行者、目標群體等進行宣傳，以增強政策認同，加強政策有效執行。美國學者安德森認為，“通過政策與人們普遍具有的價值觀和信念的認同而使人們接受政策的努力”，實現減少執行成本。在我國過去政策執行的實踐中，政策宣傳往往未能引起人們的關注，導致政策科學發展的道路曲折多變。

（二）政策宣傳的功能作用

政策工具，主要是指政府在政策執行過程中所選擇的方法。近現代以來，許多學者對政策工具進行了廣泛而深入的研究，胡德、彼特斯、薩拉蒙等都從各自不同視角分析了政策工具的類型與功能，特別是美國學者拉米什依據政府介入程度把政策工具分成自愿性、混合性和強制性等三類工具，比較切合當前政府政策運作的模式。它主要通過宣示、告知、傳播、教育、影響、勸誡等方式，把政策目標、內容向政策對象與民眾進行影響與塑化，使他們自覺接受與認同政策，從而減少執行阻力。因此，作為政策工具中重要方法的政策宣傳，發揮著重要的基礎性作用，如信息傳播功能，它向民眾傳達政策內容、目標、主旨等；行為引導功能，它引導政策對象與目標群體認同政策目標，表現出接受、順從態度；行為勸誡功能，它改變政策對象行為舉止，自覺在政策的法制框架內運行。所以，我們可以發現，政策宣傳作為一種軟性政策工具，更多傾向于通過思想、感情、意識來影響人們的行為，在當前信息社會與網絡高速發展的環境里，其影響是深遠而穩固的。

（三）運用政策宣傳注意的限度

政策宣傳在實踐中更多表現為自愿性或混合性的政策工具，在政策執行過程中也受到一定條件的限度。一是工具選擇的限度。政策宣傳是一種軟性的執行方式，不具備對民眾的強制力與約束力。在運用過程中，應考慮多種因素的制約，特別在特定環境下，應配合使用經濟手段、法律手段及行政手段，以更大程度地發揮其傳播教育功能。二是宣傳效力的限度。拉斯韋爾提出的5W理論，認為宣傳受傳播者、內容、載體、渠道、技巧與對象等多種因素影響，不同環境或因素的差異，都可能影響宣傳或傳播的效果。因此，政策執行中，應針對5種因素的具體特征來加以運用，才能達到最佳宣傳效力。三是政策環境的限度。從行政生態學上分析，政策宣傳與政策環境聯系密切，兩者相互影響，相互促進。如政治危機與和平時刻、政策動員與執行階段、國內宣傳與國際宣傳等不同環境下，政策宣傳的運用、實施與開展等都是不同的。

三、農村基本公共衛生服務政策宣傳工具創新的路徑

對于政策工具的恰當運用，反映了政府的行政能力，也反映了政府的創新能力。上文分析了當前農村公共衛生服務政策執行中遇到的困境，其邏輯歸因是多元的，但筆者認為其根源在于政策工具的選擇及運用上出現偏差，致使政策執行出現阻滯。以下擬從政策宣傳的理念、方式和體制等方面提出相關對策，以促進農村基本公共衛生服務政策的有效執行。

（一）強化衛生政策宣傳理念

意識是行動的先導。毛澤東、鄧小平等對政策宣傳理念都非常重視，強調政府與領導干部要具備良好的宣傳意識，更要注重宣傳方法與技巧。隨著新醫改的推進，國家對農村衛生事業發展日益重視，先后制定與出臺了許多農村衛生服務政策，但受傳統文化與農村地區的影響，政府及衛生職能部門往往對農村衛生政策宣傳的意識不強，存在以高姿態俯視群眾開展宣傳活動的情況；政策執行者未吃透政策文件精神，把握不準，講解不到位；未能研究農村民眾與農村環境特點，宣傳效果不佳等。因此，政府應強化農村各項基本公共衛生服務政策的宣傳理念，及時、準確、全面地向農村民眾、社會傳播，以引導高層政府決策者關注農村衛生現狀，及宣傳黨的衛生政策，把優秀醫學人才引入農村地區。

（二）改進衛生政策宣傳方式

政策執行受阻，很大程度上是因政策宣傳不到位引起。在農村地廣人稀、現代化宣傳渠道滯后、民眾接受能力有限的環境下，如何將衛生政策信息有效傳遞給農村民眾，增強政策認同感，這就涉及政策宣傳方式的選擇。因此，我們需要拓寬政策宣傳渠道，提高政策解釋力與溝通力。可積極運用電視、報紙、手機短信、櫥窗、宣傳資料等方式，向農村民眾宣傳衛生政策，傳播衛生常識、新農合作用、基本衛生保健知識等。同時應借助現代傳播手段，由農村組織及基層政府向上級政府進行反向宣傳，以增強衛生政策的科學性、民主性。如積極反映本區域衛生服務可及性狀況、農村衛生室與鄉村醫生發展情況、鄉鎮衛生院面臨困境等，為政府制定后續農村衛生政策提供決策參考。

（三）優化衛生政策宣傳體制

政策宣傳作為政策執行的一個環節和一種混合型政策工具，其宣傳體制直接影響政策執行的狀況。在農村地區，長期沿襲渠道單一、高度集權、強調意識形態等特點，使得衛生政策宣傳效果欠佳。優化衛生政策宣傳體制，就是要突破傳統束縛，創新宣傳組織的運行機制和運作方式，激發體制活力，促進政策宣傳效果。因此，筆者認為應開拓多元化的傳播渠道，走以黨的宣傳喉舌為主、其他新媒體平臺為輔的立體式宣傳網絡；應下放宣傳管制權限，實行上級政府負責宏觀衛生政策宣傳，基層政府抓好具體政策實施宣傳的格局；淡化宣傳意識形態，正確認識農村衛生政策，及時把農村衛生狀況、公共健康新聞、衛生危機事件等第一時間向外傳播。

（四）改善衛生政策宣傳環境

政策環境決定政策宣傳效果，影響政策執行情況。彼得斯提出“5I”的政策宣傳環境影響因素，即觀念、制度、利益、個人及國際環境。“5I”理論對我們改善農村衛生政策宣傳環境提供了良好參考，它要求我們在宣傳政策過程中，要注重政策對象的傳統觀念、當前衛生政策的制度內容、利益相關者的需求評估、個體的宣傳技巧與能力、農村的客觀環境等。因此，我們要改善的是農村民眾的接受能力與文化水平、提高政策宣傳者的自身素質、優化農村現代化信息傳播形式等，以提升政策宣傳效果，提高農民衛生參與度，也吸引更多優質衛生資源流入農村，鞏固農村三級衛生服務網絡。[本文系2013年度廣西高等學校科學研究課題“新公共服務與民族公共服務均等化研究”（SK13YB022）階段成果]

[1]王曉霞.農村基本公共衛生服務均等化政策實施中的瓶頸問題[J].行政管理改革，2012（1）.

[2]錢再見.論政策執行中的政策宣傳及其創新[J].甘肅行政學院學報，2010（1）.

[3]當代中美政策宣傳比較研究[DB/OL].http://www.docin.com/p-344750922.html.