四肢骨折合并糖尿病圍手術期護理

吳 爽

(川北醫學院附屬醫院骨科，四川 南充 637000)

本刊網址:http://www.nsmc.edu.cn 作者投稿系統:http://noth.cbpt.cnki.net 郵箱:xuebao@nsmc.edu.cn

糖尿病是由多種病因引起以慢性高血糖為特征的代謝紊亂性疾病［1］?；颊呶⒀h差、組織愈合能力弱、抗感染能力欠缺，骨折術后易發生骨不連、手術傷口不愈合或者是愈合延遲、皮膚潰瘍、感染等，因此重視糖尿病患者圍手術期護理，加強出院宣教并有效控制血糖水平有助于患者的康復。本研究收集本院2010 年5 月至2013 年4 月四肢骨折合并糖尿病患者64 例，回顧性分析護理對并發癥、肢體功能恢復的影響。

1 臨床資料

本組64 例，男30 例，女34 例，年齡38 ～87 歲。住院時間平均31.5 d。骨折部位:股骨骨折29 例，脛骨骨折11 例，腓骨骨折8 例，肱骨骨折10 例，尺橈骨骨6 例。56 例患者入院前已確診為糖尿病，血糖水平控制良好(6.7 ～11.1 mmol/L);8 例患者入院后確診為糖尿病，空腹血糖13 ～23 mmol/L。本組病例合并高血壓12 例，合并慢性支氣管炎及肺氣腫13 例。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 糖尿病通常難以徹底治愈，患者常感到痛苦、無奈，尤其高齡患者，受傷后因疼痛、活動受限而進一步加重他們身心負擔［2］。初發糖尿病患者出現震驚、焦慮、恐懼等情緒反應，既擔心手術風險、骨折不愈合，又為給家庭加重了經濟負擔而感到內疚，醫護人員應充分理解和包容患者，熱情接待病人，與患者有效交流溝通，耐心傾聽患者主訴，適時地進行糖尿病健康教育，安排醫生為病人講解糖尿病基礎知識及骨折注意事項，了解他們最關心和擔心的問題并進行疏導;請已經治愈的同類患者協助醫護人員講解;告知患者現代醫療及護理水平發展到了全新的階段，對其疾病的治療有良好的效果，幫助患者消除顧慮，建立治療信心，減輕患者手術前心理障礙［3］。

2.1.2 基礎護理 鑒于該類患者的心理特點，病房應選擇安靜、舒適、光線充足的房間。病床應優先安排骨科專用牽引床，并提供帶氣墊按摩的骨科專用墊，有利于患者在體位相對固定下的適當活動。牽引治療對患者的制動，使身體局部長時間受壓;糖尿病患者末梢循環本身較差，容易發生壓瘡，預防壓瘡是基礎護理的重要任務。因此，督促患者在床上適當運動，如雙上肢和背、臀部的抬高訓練;勤翻身;按摩骨突部位;臀部墊輔料墊、毛巾水墊等，每晚溫水擦浴，均可有效防止壓瘡形成［4］。鼓勵患者術前學會有效咳嗽咳痰，進行呼吸煅練，預防術后發生墜積性肺炎［5］。指導患者訓練床上大小便。

2.1.3 術前血糖調控 指導患者控制飲食，適當增加蛋白質及豐富維生素飲食，爭取家屬的配合，定時定量進食，以免影響血糖的數值，忌食辛辣、油膩、高脂食物，以保證熱量的供應及血糖的控制。遵醫囑準確使用降糖藥物胰島素，監測血糖水平為醫生及時調整藥物劑量提供依據，護理人員應注意醫囑變化，作好交接班工作，避免差錯發生。個別患者病情較輕不易發現，防止漏診，本組有8 例入院后確診為糖尿病，所以，除了關注病史，還應監測空腹血糖。術前血糖控制在6.7 ～10 mmol/L 之間，尿糖控制在± ～+為宜。

2.2 術后護理

2.2.1 嚴密觀察病情 術畢病房護士要與手術室的工作人員認真交接，溝通了解手術方式和手術體位，觀察是否有壓傷，了解術中輸液量及種類、麻醉用藥量和藥物名、術中血糖波動程度等，全面掌握患者手術中情況，為術后治療和護理提供個體化方案。觀察患肢血循環將其置于舒適位置。判斷患者神志，對于術后思睡、精神狀態差的患者，注意與低血糖反應、酮癥酸中毒及高滲性昏迷區別，如有可疑癥狀及時向醫生匯報。使用心電監護儀及時記錄生命體征、血氧飽和度、并作好記錄。

2.2.2 傷口及引流管護理 觀察傷口是否有異味、出血量及滲出物的多少，保持敷料干燥。在更換敷料時一定要嚴格按照無菌操作原則進行，防止傷口感染。保持引流管通暢，觀察并記錄引流液的顏色、量，防止引流液逆流在防止感染方面也非常重要。

2.2.3 監測與調控血糖 動態監測血糖，若血糖波動大，建議30 min 監測1 次;待血糖穩定后，可2 ～3 h監測一次。通過藥物和飲食治療，維持血糖6.0 ～11.8 mmol/L 之間，病情平穩正常進食后，可口服降糖藥［6］。

2.2.4 飲食護理 根據理想體重【理想體重(kg)=身高(cm)－105】計算每日所需熱量。按照碳水化合物占50 ～60%，蛋白質15%(其中1/3 為植物蛋白)，脂肪30%，纖維素大于40g 制定食譜。每日三餐分配為1/5、2/5、2/5 或1/3、1/3、1/3;亦可四餐分配1/7、2/7、2/7、2/7。

2.2.5 功能鍛煉 適當的功能鍛煉可促進骨折愈合，先被動運動再主動運動促進血液循環，促進功能恢復。術后24 h 行肌肉的等長收縮;術后2 周活動患肢遠關節;1 個月后行患肢近端活動;3 個月后下肢進行不負重鍛煉，上肢進行對抗阻力鍛煉?；顒訌姸纫圆桓械教弁春推７橐恕?/p>

3 出院指導

3.1 繼續監測和控制血糖水平

指導患者及家屬了解糖尿病的基本常識，學會測定尿糖，掌握正確使用便攜式血糖儀。自我監測血糖(self-monitoring blood glucose，SMBG)是糖尿病患者管理的有效方法，應大力推廣和宣教，空腹血漿葡萄糖4.4 ～6.1 mmol/L 為理想水平。

3.2 骨折康復教育

下肢骨折患者避免患側臥位，盡量保持平臥位休息;股骨頸骨折的患者3 周內屈髖 ＞45°，以后逐漸增加屈髖度，但應避免＞90°，6 周內不要交叉腿，不要坐矮沙發或椅子，坐時禁止前傾，避免彎腰拾東西等［7］。遵醫囑到醫院復查X 線片。

4 結果

64 例患者住院時間平均31.5 d，骨痂形成(6 ±1.6)周，骨折愈合時間為(12 ±2.1)周，3 例高齡患者需借助拐杖、助步器等器械行走，無感染、壓瘡等并發癥發生。

5 討論

隨著社會的進步和醫學的發展，人們對身體健康越來越重視，護理模式也隨之不斷改進，護士由單純醫囑執行者轉變為主動提供科學性、人性化護理服務的主導者，精心優質的護理已成為改善和提高治療效果的重要組成部分。四肢骨折是較嚴重的機體創傷，創傷后疼痛、手術前后的精神緊張、術中失血、失液和麻醉等一系列刺激因素均可引起患者的應激反應;糖尿病患者在長期高血糖的作用下，各臟器功能減退，更加重了應激反應，使骨折患者血糖明顯升高。狗模型研究發現，中等強度應激可使其血糖增高，而接受同樣應激刺激的糖尿病狗，則血糖水平升高達正常對照組的9 倍多［8］。因此，有效的護理干預不僅能減輕患者術前的緊張焦慮［9］，減輕疼痛，使麻醉及手術順利進行，而且能提高患者的舒適感，縮短治療及恢復時間［10］。糖尿病人易發生感染且難以控制，加強圍手術期護理對手術成功和并發癥預防有重要意義。本研究通過對64 例四肢骨折合并糖尿病患者圍手術期心理護理、飲食指導、控制血糖、功能鍛煉等措施，患者住院期間無感染、壓瘡等并發癥發生，通過定期復查X 片以及院外回訪等資料顯示骨痂形成(6 ±1.6)周，骨折愈合時間為(12 ±2.1)周。因此，加強四肢骨折伴糖尿病患者圍術期護理，可促進骨折愈合，加快肢體功能恢復，有利于患者早期康復。

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