重慶市某高校醫學生關于包皮環切術知信行的定性訪談研究

王 豪，牟李紅，楊曉波，王 蕾，李 革

(1.重慶醫科大學公共衛生學與管理學院流行病學教研室，重慶 400016;2.廣西醫科大學公共衛生學院流行病學教研室，廣西南寧 530021)

艾滋病病毒(HIV)感染在世界上，尤其在發展中國家，仍是最重大的公共衛生挑戰之一，全世界約有3 340萬人感染艾滋病，每年有200萬人死于艾滋病毒或艾滋病，迄今已造成2 700多萬人死亡。所有的艾滋病毒感染者中，估計有80%經性傳播途徑感染。在中國重慶市乃至全國，通過性接觸感染HIV者的比例同樣呈逐年上升趨勢［1］。包莖和包皮過長是臨床常見疾病，嚴重影響男性的生殖健康，在性接觸時會增加HIV等性傳播疾病直接或間接感染男性的風險［2］。國際上大規模的隨機臨床試驗已證明，包皮環切術能降低男性經異性性行為感染HIV的風險達60%左右［3－5］。鑒于以上研究結果，2007年3月，世界衛生組織(WHO)和聯合國艾滋病總署(UNAIDS)聯合發表政策聲明:建議在包皮環切率低且以異性性傳播為主的HIV高發區，將男性包皮環切術作為艾滋病預防綜合策略的組成部分。2008年2月，《美國時代雜志》把“包皮環切術可以預防HIV性傳播”列為2007年十大醫學突破的第一項。近年來，由于人們健康知識的增強，對生活質量要求的提高，行包皮環切的人數逐漸增多［6］，但總體形勢仍不樂觀。

在青少年群體中，大學生的思維、意識以及行為最為活躍，同時他們又處于個人價值觀和性行為意識的發展與成熟期，缺乏適當的引導和教育會使其暴露于艾滋病的高危行為下，成為艾滋病的易感人群［7］。另一方面，事實證明大學生是社會綜合防治艾滋病不可或缺的重要組成部分［8］。在大學生群體中，醫學生情況較特殊，他們既具有普通大學生的共性，又具有專業的知識背景，所以可以通過對部分專業知識好、社會責任感強的醫學生開展包皮環切術預防艾滋病的相關教育，再由其對同伴和周圍人進行教育普及，達到通過推廣手術預防艾滋病的目的。

本文旨在探討重慶市某高校醫學生對手術的相關認識和態度，從而為今后在特殊人群中包皮環切術的健康教育的推廣模式提供依據。

1 對象和方法

1.1 調查對象

2009年至2011年，對重慶市某高校的50名在讀男性醫學生(做過包皮環切手術者30人和未做過手術者20人)進行了個人深入訪談。

1.2 抽樣及調查方法

采用目的抽樣法，選取50名男性醫學生進行個人深入訪談。通過電話預約，每次5名。訪談地點為學校教研室，環境安靜明亮，私密性好。訪談前先向對象介紹訪談目的、意義，匿名保證，經對象同意后，做好錄音及現場記錄。每例訪談大約持續20～30 min。整個訪談過程由一名經驗豐富的訪談員進行訪談，一名流行病專業研究生進行筆錄。

1.3 調查內容

采用統一制定的訪談提綱，經專題小組多次討論、專家咨詢和預調查測試，以確保訪談的內容質量。

1.4 資料的整理和分析

先將錄音資料轉錄成文字資料并核查。采用定性分析軟件MAXqda2整理資料。最后進行描述性分析，作出解釋。運用主題框架法對定性資料進行分析，確保了資料整理和分析過程的嚴密性和透明性，兼顧了科學性和可操作性［9］。

1.5 質量控制

所有調查員經統一培訓，嚴格遵守定性訪談現場質量控制，保證操作的一致性、規范性以及內容的時效性和真實性。

2 結果

2.1 訪談對象的一般情況

我們抽取的被訪者中做過包皮環切手術者的平均年齡為(23.57±2.08)歲(20～29歲)，手術平均年齡為(17.37±5.79)歲(3～23歲)，重慶戶籍10人，外地20人;漢族28人，其他民族2人;本科12人，七年制3人，碩士15人;臨床專業18人，其他專業12人。未做過包皮環切手術者的平均年齡為(22.15±0.81)歲(21～24歲)，重慶戶籍8人，外地12人，漢族18人，其他民族2人;本科19人，碩士1人，臨床專業19人，其他專業1人。

2.2 相關知識來源

醫學生獲得包皮環切術及相關適應癥知識的途徑相對較多，主要有:①專業課程的學習，如解剖學、外科學、傳染病學等，在關注此問題后，部分同學還會通過書本、網絡或通過相關實習獲取知識。②從親戚朋友那聽說，或者與同伴、同學之間對此問題的討論。③父母、親戚朋友是醫務人員，或者有較高文化程度的，發現包皮不正常，家里會安排其做手術。④醫生的建議。有包皮或包莖相關癥狀出現，就醫或者入校體檢時被告知。

2.3 促進手術的因素

2.3.1 改善生殖器衛生狀況 改善生殖器衛生是大家談到接受手術的主要原因，同時大家還提到手術可以預防陰莖癌，降低感染性傳播疾病，保護伴侶的生殖健康。

2.3.2 增加性生活滿意度 在訪談中我們發現人們談到手術可以暴露龜頭，促進陰莖發育，提高未來性生活滿意度。相當一部分人也愿意為了增加未來性生活滿意度而做手術。但同時我們也應注意，在宣傳手術應正確引導，注意手術適應癥，不應該讓人們盲目地為了提高性滿意度而進行手術。

2.3.3 同伴教育或他人意見 我們發現父母或有親戚朋友從事醫療行業或有較高學歷者，通常能較早的發現包皮問題，并由家里安排手術。除此之外，同伴間的教育和交流也能達到提高手術意愿的效果，并且更為私密，更容易使對象接受。

2.3.4 預防艾滋 當問及包皮環切術是否可以預防艾滋病時，僅有少部分對象(9/50)表示聽說過，但都不清楚其機制，甚至表示懷疑。有人甚至認為術后可能增加艾滋病的感染風險。在進行相關宣教后，大部分人轉變了看法，認為值得推廣手術預防艾滋病，但仍有少部分人對此觀點表示懷疑。

2.4 阻礙手術的因素

2.4.1 知識的缺乏 在問及未接受手術或不愿意接受手術的原因時，人們談到最多的還是不明確手術的適應癥以及不確定自己是否適合手術。同時我們也發現，這部分對象對于手術的認識與了解也較少，對包莖和包皮相關危害的認識也不夠具體和深入。這主要可能還是因為獲得知識途徑少的原因。2.4.2 手術的安全性、并發癥及術后的護理 在談論到手術安全性和術后并發癥時，大多數同學表示通過專業知識或其他途徑的學習，能夠認識到包皮環切術是一個安全性高的小手術。大家對于手術的并發癥也有一定的認識，談到最多的是出血、水腫、疼痛、感染等常見問題。但仍有部分人表示擔心手術失誤會損傷血管神經、誤傷系帶、瘢痕粘連等問題，并對性功能障礙等后遺癥表示擔憂，同時由于缺乏相關知識，術后的護理和恢復也是人們所擔心的問題。

2.4.3 手術的費用 對于尚無穩定收入的學生來說，手術的費用也直接影響到接受手術的意愿，大多數對象雖然表示如果手術費用在1 000元以內是可以接受的，但仍希望能過獲得額外的經濟幫助。另外也有小部分對象明確談到高昂的手術費用是阻礙自己接受手術的主要原因。

2.4.4 隱私問題 在訪談中我們發現有對象表示，雖然自己意識到包皮的危害，但由于手術的位置特殊、私密性強而不愿意接受手術。這部分人表示手術是一件丟面子的事，如果可以通過日常清洗維護生殖器健康，自己是不會選擇手術的。

2.5 其他

2.5.1 合適的手術時間 幾乎所有的被調查者都認為最佳手術時間為青少年階段，年紀越小越好，這與目前國際相關研究觀點基本相同［10］。

2.5.2 手術醫院的選擇 被調查者表示手術醫院的安全性是選擇手術地點的關鍵問題，其次是醫院的手術費用和交通便利性。同時有被調查者還提出主刀是否是熟人或者周圍手術成功者的推薦也會影響他們選擇。

3 討論

包皮環切術作為一種預防艾滋病的手段已經逐漸被人們所認知，上世紀Moses等［11］的研究報告已經總結性地解釋了包皮增加HIV感染和其它潰瘍性性傳播疾病的生物學機制。同時大量的循證依據也證明了包皮環切術作為一種預防手段來預防以性傳播為途徑的艾滋病行之有效。所以如何推廣普及手術是目前的關鍵問題。

在我國，艾滋病的發病數已進入快速上升期，其中經性途徑傳播艾滋病的比例不斷上升［12］。而青少年作為一個性行為意識和人生價值觀處于正在逐步形成和發展階段的群體，艾滋病的預防工作顯得尤為重要。在青少年中大學生作為一個特殊群體，他們的行為、意識最為活躍且流動性較強，缺乏正確引導，極容易成為艾滋病的易感人群。開發和推廣針對該人群的防艾資料和手段是重要工作。

通過本次針對醫學生包皮環切術知信行的訪談，我們可以看出影響接受手術的主要因素還是對包皮、包莖危害的認知和相關知識的了解。雖然醫學生可以通過專業課的學習，或者有目的地查閱文獻書籍或網絡資料獲得更多的知識，但他們所掌握的知識仍然具有局限性和片面性，不去正規醫院咨詢可能是出于他們的羞怯心理，也可能是沒有引起足夠的重視，這也使他們錯過了診療的機會。由此我們可以看出多渠道的知識普及尤為重要。此外，術前相當一部分人擔心安全性，損傷血管神經及影響性功能。因此，在術前要給予一系列的心理護理，可以減輕他們的心理負擔，會使他們在術前更容易接受這個手術。由于包皮部位的特殊及敏感性，心理護理在包皮環切術護理中占有十分重要的地位［13］。

絕大多數人認為包皮環切術不能預防艾滋病，無包皮過長或包莖的人就算做了手術也不會有好的效果。個別人從報刊、網絡等了解到手術對艾滋病的預防作用，但是不知道原理。對此，我們應該通過普及學校教育，開展免費講座，依靠電視、廣播、網絡、報刊書籍等媒體以及發放免費宣傳資料、借助宣傳欄、廣告欄等各種途徑大力宣傳，提高人們的認識。

術后，一部分人擔心影響性功能，擔心疼痛、感染等，心理壓力較大。他們要恢復以后發現沒有影響才放心。因此，術后心理護理很有必要。良好的心理護理能消除患者不良的情緒反應，調動病人的主觀積極性，使病人在最佳心理狀態下接受治療，是確保手術安全及成功的重要措施［13］。相當一部分人認為手術可以增強龜頭的敏感性、提高性滿意度，對性功能有積極的影響。也有一些人認為可能會導致性功能障礙、性生活質量下降。目前手術對性生活的影響作用尚不明確［14］。為避免醫學生盲目追求增強性功能而選擇手術，應該正確引導，在手術適應癥方面要慎重，而且要嚴格把關。對于手術適應癥目前還存在爭議，一般認為青春發育期前包莖及青春發育期后只有包莖型、包皮過長狹窄型、并發包皮病變的才是手術適應癥［15］。

總之，醫學生對包皮環切術相關知識有一定了解，但是不夠全面。他們不能理解手術為何可以預防艾滋病，認為還不如使用安全套有效。我們可以預測，具備相對豐富醫學背景知識的醫學生群體對包皮環切術相關知識以及手術對艾滋病的預防作用了解的都不夠好，那么讓其他人群接受此手術來預防艾滋病可能困難重重。要想推廣手術，我們認為得通過以下途徑:①在特殊人群中，加大包皮環切術可以預防艾滋病的宣傳力度。著重宣傳手術的適應癥、手術有效預防艾滋病的相關數據、手術的安全性以及醫學益處。②醫學生是一類具備一定醫學知識的特殊人群，先在醫學生中普及相關知識尤其是包皮環切預防艾滋病的原理，然后由已行手術者去做健康宣教，這樣會提高宣傳知識的可信度。③要普及手術，手術費用和安全性必定是重要的影響因素。因此，建議相關部門不斷改進技術水平，使手術更加便宜、安全、簡便。讓更多的人花少量的錢接種艾滋病疫苗，促進國民生殖衛生健康。

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