負壓封閉引流治療胸腰椎內固定術后傷口深部感染

何江濤，田維科，付能高

(川北醫學院附屬醫院骨科，四川 南充 637000)

本刊網址:http://www.nsmc.edu.cn 作者投稿系統:http://noth.cbpt.cnki.net 郵箱:xuebao@nsmc.edu.cn

近年來，脊柱內固定技術快速發展，各類內固定物使用日益廣泛，相關的并發癥也逐漸增多。脊柱后路內固定術后傷口深部感染是較為嚴重的并發癥之一。由于脊柱后路感染往往具有部位深、引流不便以及周圍解剖結構特殊，不利于感染控制，使得臨床處理較為棘手。2008 年1 月至2012 年11 月，我院使用負壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)技術治療14 例胸腰椎后路內固定傷口深部感染，取得了良好的效果，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

14 例患者中男性6 例，女性8 例，年齡34 ～62歲，平均47.6 歲。所有患者均為胸腰椎手術術后早期傷口深部感染，位于深部肌層或椎管內外。其中脊柱骨折6 例，椎管狹窄癥4 例，椎體滑脫癥2 例，腰椎間盤突出癥1 例，脊柱畸形1 例。所有患者用自體骨或同種異體骨行融合術，并應用鈦合金椎弓根螺釘系統固定。7 例行椎間植骨融合術，其中4例使用椎間融合器(PEEK)。所有患者中4 例合并有糖尿病，4 例有肥胖癥(體重指數BMI ＞30)，1 例有激素治療史。

1.2 臨床表現

患者于術后3 ～31 d 出現傷口處疼痛加重或再出現疼痛伴紅腫，傷口局部裂開并持續有分泌物流出。體溫逐漸升高，可達38.5 ～40.0 ℃，查白細胞總數升高，中性粒細胞比例升高，血沉增快，C-反應蛋白升高。傷口分泌物細菌培養:金黃色葡萄球菌4 例;溶血性葡萄球菌3 例;大腸埃希氏菌3 例;陰溝腸桿菌1 例;無菌生長3 例。

1.3 治療方法

VSD 裝置包括醫用高分子泡沫材料、多側孔引流管、生物透性薄膜、負壓吸引裝置。所有患者自發現傷口感染即開始靜脈使用廣譜抗菌素，之后根據細菌培養結果選擇敏感抗生素。若患者病情許可盡可能早行傷口徹底清創。清除切口內膿液膿苔、壞死組織及植骨材料，分離其內纖維分隔，敞開死腔。內固定物均予以保留。用大量生理鹽水、雙氧水、稀釋絡合碘反復沖洗傷口。根據創口大小、深淺情況剪裁VSD 醫用泡沫，使其置入后能夠充分接觸創面，較深大創面可用多塊泡沫材料，泡沫材料無需與周圍組織縫合固定。在醫用泡沫內置入多側孔引流管經原傷口引出，傷口表面再以適當大小VSD 醫用泡沫覆蓋，用VSD 生物透性薄膜覆蓋整個創面，包括引流管和周圍部分正常皮膚一并密封，引流管接負壓瓶，負壓瓶連接中心負壓(負壓維持在40 ～60 kPa 范圍)，觀察負壓連接后泡沫明顯收縮塌陷，引流管有液體引出，說明負壓引流效果好;若VSD 薄膜下有液體積聚或泡沫重新彈起復原，提示引流不暢或負壓失效，需調整引流管及傷口重新密封。VSD 一般留置7 ～10 d，根據傷口情況可多次更換使用VSD，直至創面為新鮮肉芽所覆蓋、無滲出物。感染嚴重或滲出多時，可縮短第1 次負壓封閉時間，5 ～6 d 更換醫用泡沫。靜脈應用敏感抗生素4 ～6周，傷口細菌培養陰性，體溫、血常規等正常，改用口服抗菌素至C-反應蛋白(CRP)1 個月以后下降至正常水平。

2 結果

本組14 例患者應用VSD 治療，期間無不良反應發生，內置物全部保留，傷口均完全愈合。隨訪8 ～32 個月，無感染復發及內固定松動。3 例應用VSD 治療1 次;3 例應用2 次;5 例應用3 次;2 例應用4 次;1 例應用6 次。葡萄球菌感染患者VSD 應用均超過3 次，其中1 例溶血性葡萄球菌感染應用6 次。使用VSD 治療時間7 ～40 d，平均18.8 d;最后創面完全愈合時間18 ～56 d，平均28.6 d。

3 討論

3.1 脊柱內固定術后深部感染率

胸腰椎后路內固定術是脊柱外科常見的手術方式，術后傷口深部感染是較嚴重的并發癥之一。由于手術方式及患者自身情況不同，文獻［1－2］報道的深部感染率也不同，一般為3% ～6%，也有報道0.7% ～8.5%。脊柱術后深部感染根據發生的時間可分為早期感染和遲發感染。Wimmer 等［3］將術后20 周以內發生的感染定義為早期感染，20 周以后的定義為遲發感染。王巖等［4－5］將術后3 個月作為界定早期感染和遲發感染的界限。本組14 例胸腰椎術后感染均為早期感染。脊柱內固定術后深部感染使患者住院時間明顯延長，治療費用增加，給患者及家屬的生理、心理帶來沉重負擔。臨床上對深部感染的處理十分棘手，早期診斷以及如何及時有效的處理對于控治感染、縮短療程及減少治療費用具有重要意義。

3.2 脊柱內固定術后深部感染發生的危險因素和診斷

脊柱術后深部感染的原因可能與患者健康狀態和醫源因素兩方面有關，一般認為其危險因素有營養不良、糖尿病、肥胖、類固醇激素應用、吸煙、同種異體骨和內固定使用、手術時間長、失血量大、術中輸血及術后患者治療配合程度等。Schuster 等［6］對19 篇脊柱術后感染文獻、Watanabe 等［7］對223 例脊柱手術進行分析，認為這些危險因素與術后感染相關，并強調降低糖尿病患者的血糖、減少手術時間及術中充分的生理鹽水沖洗對預防術后感染的重要性。本組病例中危險因素有糖尿病、肥胖癥及激素治療史。脊柱手術應充分考慮這些因素，做好圍手術期準備對預防術后感染至關重要。

脊柱術后傷口早期感染臨床表現不一，主要表現有:①發熱，術后2 ～3 d 體溫不降反升或下降后再升高;②傷口紅腫、滲出，尤其引流管拔出后傷口未愈合，有滲出;③疼痛，術后傷口疼痛持續加重，腰部疼痛或神經癥狀好轉后再加重;④白細胞總數及中性比例升高。此外，可有血沉增快、C-反應蛋白升高。本組14 例患者均有發熱，體溫超過38.5℃，傷口紅腫疼痛、滲液。發熱和傷口疼痛、滲出往往是感染早期的最突出表現，因此加強術后體溫、傷口情況監測對診斷傷口早期感染尤為重要。

3.3 脊柱內固定術后深部感染的處理

脊柱內固定術后深部感染的治療是臨床的一個難題，傳統方法是擴創、置管持續沖洗引流或敞開創面換藥、靜脈應用抗生素及營養支持等治療，有時甚至取出內固定物。此法傷口不易密閉，沖洗液易經傷口溢出浸濕敷料，為臨床治療及護理帶來極大不便，也易致污染和再感染。引流管置于創面深部，引流接觸面較窄，易致引流不暢或引流管堵塞。傷口開放換藥往往耗時耗力，組織暴露時間長，肉芽生長緩慢，不易覆蓋外露的棘突、椎板及內固定物，同時增加了患者的痛苦和治療費用。近年來在傳統治療手段的基礎上結合使用VSD 技術進行治療，使患者的手術次數及住院時間明顯下降，取得良好的臨床效果。Mehbod 等［8］報道20 例脊柱術后深部感染患者行清創和VSD 治療，未去除置入物，隨訪不少于6個月，所有創口均愈合。Canavese 等［9］報道了14 例脊柱側凸術后深部感染患者，在保留置入物的情況下，傷口清創后行VSD 治療，平均隨訪44 個月，無矯正角度丟失，所有創口均愈合，無感染復發。Ploumis 等［10］回顧性分析73 例脊柱術后傷口感染負壓引流治療，發現VSD 對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和多重細菌感染的患者效果尤其顯著。本組14 例應用VSD 治療后傷口均獲得臨床治愈，內固定全部得以保留，無不良反應發生。隨訪8 ～32 個月，無感染復發，內固定無松動。

VSD 技術由德國Fleischmann 博士首創，近年來應用于脊柱術后傷口深部感染的治療。負壓封閉引流技術將醫用泡沫置于傷口深部，通過持續負壓吸引以吸引滲出液、膿液，促進血液循環，抑制局部細菌生長，促進肉芽組織快速生成，為創面盡早愈合創造條件。與傳統治療方法相比具有明顯優勢:①醫用泡沫剪裁塑性方便，可與創腔充分接觸，在負壓作用下變被動引流為持續主動吸引，膿液、滲液及部分壞死組織得到及時、充分的引流;負壓下腔壁內陷，能有效預防殘余膿腫及死腔的形成。②負壓引流將創面滲出物及時吸出，減少了創面細菌數量，消除了細菌的培養基，從而抑制細菌的生長繁殖;此外，VSD 為創面提供了封閉的環境，避免了交叉感染。③持續負壓吸引促進創面組織的體液向引流管方向不斷流動，為創面的血運提供了持續的輔助動力，促進、刺激肉芽組織生長，加速創面愈合。同時，VSD還具有操作簡便易行，無需麻醉，可在病床旁進行，無需每天換藥，極大減輕了患者痛苦和醫務人員的工作量。

脊柱內固定術后傷口感染的治療中，內置物的存在是影響治療的重要因素之一，若過早取出內固定會引起假關節形成、骨折椎體復位高度丟失及內固定手術失敗。應用VSD 技術能在保留內固定的情況下及時控制感染，無疑是治療的最佳選擇。VSD 技術良好有效的引流是確保感染治愈的關鍵因素。本組14 例患者內固定物都得以保留。我們認為對深部感染的早期發現，及時徹底的清創，合理選擇使用敏感抗生素，以及盡早使用VSD 是保留內固定的關鍵。在VSD 使用過程中應嚴密觀察傷口情況，注意血常規、血沉、C-反應蛋白等的變化，根據細菌培養結果及時調整抗生素;對需多次使用VSD的治療，創腔醫用泡沫放置應遵循由深及淺、逐步退出的原則。深部感染傷口表面可放置醫用泡沫，在負壓下可達到多層次、立體引流及收縮傷口效果;在應用VSD 過程中，應注意觀察負壓引流效果，避免引流管堵塞，必要時可暫時中斷負壓，觀察泡沫復原情況，適當擠壓泡沫、調整引流管方向以保證引流通暢;禁止經引流管注入生理鹽水以疏通堵塞;對有硬脊膜撕裂、腦脊液漏患者應慎用。

對于脊柱內固定術后早期深部感染的治療，VSD 技術可以有效控制感染，促進傷口早期愈合，很大程度上減輕了患者的痛苦，節約了治療費用，是較理想的治療方式。

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