兇險性中央型前置胎盤術中大出血合并膀胱破裂護理對策

黃曉紅 徐紅艷 姚紅霞

(浙江大學醫學院附屬婦產科醫院 浙江 杭州 310006 )

前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一，是一種嚴重的妊娠并發癥［1］。其發病率國外報道為0．5%，國內報道為0．24% ～1．57%［2］。有剖宮產史者再次妊娠并發前置胎盤且胎盤位于子宮瘢痕處稱為兇險性前置胎盤，常常威脅產婦的生命安全，剖宮產術因子宮下段肌組織菲薄收縮力差，附著于此處的胎盤剝離后血竇一時不易縮緊閉合，故可發生手中大出血。胎盤穿透子宮，侵入膀胱，術中剝離時引起膀胱破裂，臨床病例少見，總結我院1例兇險性前置胎盤術中大出血合并膀胱破裂，術中護理體會報告如下。

資料與方法

1．一般資料:患者女性38 歲，足月剖宮產1 流產3，末次月經為2011 年3 月24 日。本次因"停經28 周，發現胎兒畸形胎盤異常20 天"于2011 年10 月6 日入院。入院診斷"孕5 產1 孕28 +周RSA，胎兒唇裂合并腭裂，兇險性中央型前置胎盤，羊水過少"。入院檢查骨盆外測量:髂棘間徑24 cm、髂嵴間徑26．5 cm、骶恥外徑19 cm、出口橫徑8．5 cm，胎位RSA，測胎心140 次/分，宮高25 cm，腹圍78 cm，胎膜未破，宮縮未及，陰道檢查未行，B超提示"胎兒唇裂合并腭裂，目前胎盤呈中央性前置胎盤，胎盤植入，羊水指數4．6 cm"。經我院產前診斷會診后，建議終止妊娠。

2．手術過程:患者麻醉成功后取膀胱截石位，常規消毒鋪巾，取原剖宮產手術切口進腹。洗手探查見:子宮如6 +月，色紅，子宮下段菲薄，左側子宮下段漿膜層透出紫紅色，考慮為胎盤組織穿透，在子宮體與下段交界處取子宮橫切口，切口下見胎盤組織，打洞進入，見羊水清，量約100 ml，脫位LSA，臀牽助娩一活嬰，重1300g，外觀見新生兒唇腭裂畸形，新生兒Apgar 評分:1 分鐘時7分，5 分鐘時7 分。胎盤附著于整個宮腔，完全蓋過內口，植入宮壁，下段子宮有多處胎盤植入，肌層菲薄，難以分離，手術中出血洶涌，5 分鐘達到2000 ml，宮腔用紗布填塞、可吸收線8 字縫合開放的血竇等處理，均難以止血，決定行子宮全切術。子宮切除后，檢查發現膀胱底破裂，膀胱三角區結構完整，雙側輸尿管未見損傷，行膀胱修補術+膀胱造樓術+右側輸尿管留置雙J 導管，縫合口頂端留置22F 導尿管，經左側下腹部引流到體外，美蘭液200 ml 充盈膀胱，吻合口未見美蘭液流出。予大量PVP 及生理鹽水沖洗腹腔。檢查各創面無活動性出血，清點紗布和器械無誤，留置腹腔引流管一根，關腹。術中出血4000 ml，尿量500 ml、色清。子宮下段大面積胎盤植入，侵入膀胱肌層。

護理配合

1．術前準備

(1)環境準備:手術室層流進行空氣消毒，室內溫保持在21～25℃，相對濕度為40% ～60%，有研究表明做好手術間溫、濕度的監測和調節，使其維持在規定的限度內，有利于維持潔凈無菌環境，降低切口感染機會和提高切口愈合能力［3］。

(2)患者準備:為消除患者對手術環境和手術的緊張情緒，應與患者進行適當交流，使患者精神放松，消除了術前疑惑、不確定、焦慮心理;胎盤植入產后出血量大，于上肢建立有效靜脈通道，固定上肢于軀體兩側，將輸液器與三通延長管連接，留置深靜脈以檢測中心靜脈壓及快速補充血容量。保證充足的氧供，護理人員積極配合醫生，做好一切搶救物品和藥品的準備，嚴密觀察生命體征，術前留置導尿，保持膀胱空虛。安置病人配合麻醉成功后，取平臥位，充分暴露手術區。放置體位時患者暴露部位不與金屬部位接觸，防止電凝時燒傷皮膚;電極板貼住大腿或小腿肌肉豐滿處;妥善固定尿管及尿袋。

(3)物品準備:巡回護士要將搶救藥品及有關物品準備好，如縮宮素、地塞米松、10%葡萄糖酸鈣、欣母沛等藥品以及各種器械、敷料、大紗墊、官腔填塞紗條、熱鹽水等術中所需物品，與檢驗科聯系備好充足的血源。

2．術中配合

(1)密切觀察病情變化:患者麻醉成功后，巡回護士需密切觀察患者生命體征，保證靜脈通路通暢;根據手術進展和醫生要求隨時調試各種儀器的輸出功率、調節光源強度，保證吸引器通暢及術中物品的供應。觀察受壓部位的皮膚;觀察電刀負極與皮膚粘附，防止電灼傷。始終嚴密觀察患者心電、血壓、氧飽和度，及時了解心率、血壓、脈搏的異常變化，注意患者的意識狀況。

(2)術中大出血搶救護理:患者術中出現大出血，出血量達到4000 ml。當胎兒娩出，剝離胎盤時，5 分鐘達到2000 ml 以上，血壓下降到71/30mmHg。器械護士立即遞上無菌大紗布通過機械壓迫剝離面，使宮內壓力高于子宮內膜血管壓力，使出血停止而起到暫時止血［4］。同時用血管鉗鉗夾子宮動脈，可吸收線8 字縫合開放的血竇，迅速遞上縮宮素20U 及欣母沛1 支，直接注入子宮壁，結合靜脈注射卡貝1 支，使子宮發生收縮而止血。遞上熱鹽水紗墊(水溫60 ～70℃)，覆蓋在宮體上，并進行均勻、節律的按摩子宮，觀察出血情況。以上處理均難以止血，決定行子宮全切術。巡回護士嚴密監測患者生命體征及血氧飽和度的變化，給予高流量氧氣吸入，迅速評估，做出判斷，立即匯報。保證兩條靜脈通道通暢，快速輸液輸血，及時給予立止血、縮宮素等藥物。在血源未到時及時按醫囑首先將血漿代用品快速輸入。輸血時，血液制品時應由兩人核對、檢查、復溫后使用。用加壓輸血袋加壓輸血，密切監測，防止空氣進入血管，纖維蛋白原充分溶解后輸入，密切觀察輸血的不良反應。觀察尿量，準確記錄出入量，注意晶體和膠體的比例，術中血常規及出凝血時間監測，警惕DIC 的發生。術中血色素最低降到53g/L，血DIC:3P 陽性，凝血酶原時間:18．5 秒，纖維蛋白原:1．62g/L，血生化總蛋白24．7g/L，白蛋白17．1g/L，血鈣1．87g/L。檢驗結果應及時匯報醫生，準確無誤地執行術中醫生的口頭醫囑，執行時復述一遍，執行完后告訴手術醫生，以便查看療效。主班護士隨時滿足搶救對外聯絡的需要，如藥品、血源、聯絡家屬及其它人員，合理分工明確各自職責，保證搶救所需。估計血紗布的重量，與器械護士共同估算出血量，并做好切除子宮的準備。

(3)子宮切除術及護理:子宮托出切口外，排墊腸管，用兩把血管鉗鉗夾宮角，牽拉子宮。鉗夾切斷右側圓韌帶，殘端用7 號線縫扎一道，分開闊韌帶前后葉，離斷右側輸卵管峽部、系膜及卵巢固有韌帶，殘端用10 號線貫穿縫扎一道并用7 號細線套扎一道，同法處理對側。取出宮腔內大紗布，見宮腔內6 cm×5 cm×5 cm 血凝塊，下段多處胎盤植入，打開子宮膀胱返折腹膜，下推膀胱至剖宮產切口下方約4 cm。鈍性分離分離右宮旁疏松結締組織，暴露子宮血管，在峽部水平鉗夾右側子宮血管，切斷，用10 號細線縫扎并7 號細線套扎。同法處理左側相應組織。沿陰道穹隆環切，將子宮頸完整切下，移除標本，PVP 紗布2 塊塞陰道，陰道殘端PVP 消毒三遍后予1 －0 腸線連續+間斷縫合陰道殘端。器械護士與巡回護士估計紗布的重量及宮腔內血凝塊量，及時吸凈血凝塊及積液，清理手術視野及周圍器械，幫助醫生注意鄰近組織、器官損傷，特別是膀胱和直腸，及早發現，早期處理，阻止形成嚴重的后果。

(4)膀胱破裂護理:患者子宮下段大面積胎盤植入，侵入膀胱后壁肌層，下推膀胱返折腹膜時，發現膀胱底破裂，膀胱三角區結構完整，雙側輸尿管未見損傷，膀胱修補術+膀胱造樓術+右側輸尿管留置雙J 導管，術后腹腔放置膀胱造瘺管、腹腔引流管、導尿管。術中美蘭200 ml 充盈膀胱，觀察吻合口未見美蘭液流出。術后明確標記、妥善固定，防止受壓、扭曲、阻塞，保持各引流管的通暢，引流袋與負壓引流瓶均低于引流平面以下。持續低壓沖洗膀胱，及時清除膀胱積血，膀胱沖洗速度不易過快，以防膀胱過度充盈，沖洗液從傷口縫合處滲出，影響傷口愈合。觀察尿色，準確計入尿量，觀察沖洗液量與引出尿量是否相符。術后1ld 拔除膀胱造瘺管，拔導尿管前進行膀胱肌排尿、儲存尿液的功能訓練，導尿管于術后15d 拔除，拔管后排尿正常。

(5)藥物不良反應:患者術中血壓最低下降到71/30mmHg，出血量達到4000 ml，血色素53g/L，術中輸紅細胞11U、血漿1000 ml、纖維蛋白原2g、代血漿1500 ml，總入量8250 ml。患者快速輸入大量低溫血液制品的過程中出現寒戰，給予液體適當復溫及10%葡萄糖酸鈣針20 ml 緩慢靜脈注射好轉。在休克狀態下，快速輸液過程中，防止患者肺水腫發生，注意觀察心肺功能、肺部啰音的改變，患者在嚴密的監護下，未出現肺水腫表現。大出血時為促進子宮收縮，發揮迅速止血，宮壁肌注欣母沛。欣母沛是含有天然前列腺素F－2α 的(15s)－甲基衍生物的氨丁三醇鹽溶液［5］，宮壁肌注時引起子宮平滑肌強有力的收縮，促進子宮協調收縮，關閉胎盤附著部位血竇，而發揮迅速止血。由于欣母沛收縮子宮平滑肌的同時，收縮胃腸道平滑肌，最常見的不良反應惡心、嘔吐。患者出現嘔吐時，指導患者將頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸，做好口腔及面部的清潔護理，避免嘔吐物污染創面。

3．術后處理:手術結束后清點儀器，準確后關閉切口。整理、清洗手術器械，消毒備用。將患者放置平臥位，注意保暖，待病人完全清醒后送回病房，與病房護士交接各種管道、生命體征、手術情況。

小 結

兇險性前置胎盤術中大出血，常危及患者生命，術中熟悉手術操作步驟，傳遞時要穩、快、準，熟練地配合手術。一旦出現大出血，護理人員配合醫生，著重從控制出血與搶救休克兩方面進行，及時準確地執行術中醫囑，嚴格用藥及輸血查對制度，杜絕差錯事故。在搶救過程中，臺上臺下通力協作，術畢認真清點器械，準確填寫手術護理記錄單，對于術中臨時添加物品要及時記錄。術中大出血對手術室專科護士提出了高層次的技術要求，手術室護士必須具有高度的責任心、扎實的業務基礎、過硬的護理技術，熟練掌握手術配合技能是成功的基礎

1 程翠云． 紗條填塞聯合米非司酮治療兇險性前置胎盤的臨床研究［J］．中國醫師進修雜志，2010，33(30):53 －54．

2 樂杰．婦產科學［M］．7 版．北京:人民衛生出版社，2008:16．

3 李愛軍，吳丹燕，林王宣．潔凈手術室實踐管理的效果評價［J］． 中華醫院管理雜志，2005，21(6):430 －432．

4 劉一秀．剖宮產術中宮腔紗條填塞止血的臨床應用［J］． 中國實用醫藥，2011，6(19):96 －97．

5 熊春香．欣母沛預防剖宮產術后出血45 例臨床研究［J］．南通大學學報(醫學版)，2011，31(3):235 －236．