鉆孔與開顱去骨瓣減壓治療高血壓腦出血適應癥探討

劉沛濤 喬景尊 張亞磊 謝運濤

(漯河市第二人民醫院神經外科 462000)

高血壓腦出血是腦血管疾病的高發病常見病，治療方法多，選擇最科學的治療，對高血壓腦出血病人最大限度的康復，減少病人家庭的負擔，減輕社會的壓力，很有益［1］。我們將高血壓腦出血病人進一步分類，分別選擇不同的手術方式，取得了良好的效果，現報告如下。

資料與方法

1．一般臨床資料:隨機選擇74 例腦出血病人，年齡45 ～87歲，平均66 歲;性別男:女=3:2;出血量20 ～80 ml;GCS 評分3 ～13 分。根據接診時伴和不伴有廣泛或半球腦水腫分為2 組:1 組35 例病人，腦出血伴有局部腦水腫。2 組39 例腦出血伴有廣泛腦水腫或半球腦水腫。

2．治療方法:1 組35 例，高血壓腦出血病人不伴有大腦半球腦水腫，出血量達手術指征(基底節區≥30 ml，丘腦≥10 ml，小腦≥10 ml，皮層下≥30 ml，額葉顳葉≥20 ml)，入院后行鉆孔腦內血腫清除術，選眉間上9．0 cm，旁開3．0 cm，鉆孔，對準血腫中心置入一次性顱腦引流管，回抽抽出血凝塊和不凝血液。快速起到減壓作用，固定、保留引流管。24 小時后行尿激酶沖管每8h一次，3 天后拔管，血腫基本排完，或留少量血腫。2 組37 例，高血壓腦出血病人伴有大腦半球腦水腫，出血量達手術指征(基底節區≥30ml，丘腦≥10 ml，小腦≥10 ml，皮層下≥30 ml，額葉顳葉≥20 ml)，入院后行開顱去骨瓣減壓顱內血腫清除術。選病變側額顳頂瓣，顳中回后部進入血腫腔清除血腫，充分止血，去除骨瓣。

3．療效評定標準:根據ADL(日常生活能力)分級:Ⅰ級，完全恢復日常生活能力;Ⅱ級，部分恢復不可進行生活;Ⅲ級，需人幫助，扶拐可走;Ⅳ級，臥床但保持意識;V 級，植物生存狀態。

結 果

1．組術后病人GCS 分大于等于術前34 人，低于術前1 人(穿次置管后有活動性出血)，術后半年病人Ⅰ級3 人，Ⅱ級13人，Ⅲ級18 人，Ⅳ級1 人，Ⅴ級0 人。2 組術后半年ADL 分級Ⅰ級0 人，Ⅱ級1 人，Ⅲ級10 人，Ⅳ級23 人，Ⅴ級2 人，死亡3 人。

討 論

1．高血壓腦出血是高血壓嚴重并發癥之一，其致死率、致殘率較高，嚴重危害人的生命。根據出血部位可分為:①基底節區腦出血;②丘腦出血;③腦干出血;④小腦出血;⑤皮層下出血。

2．手術指征:①基底節出血出血量≥30 ml;②丘腦出血≥10 ml;③小腦出血≥10 ml;④皮層下出血≥30 ml;⑤額顳葉出血量≥20 ml。

3．手術方法選擇:已達到手術指征的病人采取哪種手術方式能夠使病人達到最大限度的恢復狀態至關重要。高血壓腦出血可能對機體造成的以下危害:①血腫壓迫腦實質致腦細胞水腫壞死導致病人死亡或遺留嚴重后遺癥。②腦水腫嚴重顱內壓升高危及生命。③腦缺血出現損傷腦組織加重病情。根據病情，單純腦內血腫合并局部輕微腦水腫。給予清除血腫即可達到要解決的問題。腦內血腫合并大腦半球或廣泛腦水腫，單純清除血腫不能解決水腫對機體造成的危害，需行去骨瓣減壓。

4．鉆孔腦內血腫引流術的優點:可在局麻下進行;操作簡單;創傷小;及時;對老年多病的病人也適合;費用低恢復快更能提高生存質量。缺點:對活動性出血不能徹底止血;血腫質地韌時不能及時吸除血腫。

5．開顱血腫清除術+去骨瓣減壓術的優點:能夠減輕腦水腫帶來的危害;能夠徹底止血，特別對那些有活動性出血的。缺點:創傷大;費用高;對高齡病人風險大。

總之，根據患者自身病情，采取不同的手術方式，可以很好的提高高血壓腦出血患者的生存率，死亡率。

1 Julian Youmans，王任直(主譯)． 尤曼斯神經外科學［M］． 第二卷． 北京:人民衛生出版社，2009:1377 -1407．