塞來昔布在老年人全髖關節置換圍術期超前鎮痛的療效評估

魏玉紅

(鄭州大學附屬洛陽中心醫院麻醉科 河南洛陽 471000)

隨著人們對生活質量要求及醫療水平的提高，老年人人工全髖關節置換術越來越普及。但術后疼痛往往影響患者的康復訓練，進而影響髖關節功能恢復，因而圍術期鎮痛更受重視。超前鎮痛是在傷害性應激作用于機體之前采取措施，防止外周和中樞神經的敏感化，達到減少或消除傷害性刺激引起的疼痛［1、2］。本文旨在觀察塞來昔布超前鎮痛對老年人全髖關節置換手術患者圍手術期鎮痛的效果。

資料與方法

1．一般資料:分析自2010 年2 月至2011 年2 月我院收治的擇期連續硬膜外麻醉下行全髖關節置換術患者60 例，ASA 分級為I ～II 級。其中男35 例，女25 例;年齡60 ～75 歲;體質量45 ～75 k。術前簡易智能狀態量表(MMSE)評分均＞23 分，并作為基線。所有患者均無嚴重心、肺、腎及神經系統疾患，無嚴重視覺及聽覺功能障礙，無神經系統和精神疾病，無長期服用鎮痛藥和鎮靜藥史，無酗酒史或藥物依賴史。按照隨機雙盲原則將60 例患者分為對照組(A 組)和塞來昔布組(B)組，每組各30 例。兩組一般情況差異無統計學意義(P ＞0．05)，有可比性，本研究已經醫院倫理委員會批準，患者術前均已簽署麻醉知情同意書。

2．麻醉方法:塞來昔布超前鎮痛組(B 組)術前8 h，即患者手術禁食前首次給藥塞來昔布400 mg，手術后6 h 再次給藥200mg，術后2 d，塞來昔布200 mg 2 次/d(200 mg/粒，輝瑞制藥有限公司生產);對照組術前不給藥。所有患者均采用連續硬膜外麻醉，阻滯平面為T8 平面以下。術中監測生命體征及心電圖。兩組均于術后麻醉藥物作用消失后使用PCIA(舒芬太尼2ug/kg×體重+生理鹽水100 ml。以2 mL/h 持續泵入。)維持手術后48 h。術后根據患者疼痛情況必要時加用芬太尼0．2ug/kg。

3．評價指標:分別于術前1 d(T0)、術后1 h(T1)、4 h(T2)、24 h(T3)、72 h(T4)時抽取外周靜脈血樣3 ml，采用放射免疫法檢測血漿皮質醇(Cor)濃度;術后72 h 內采用MMSE 評分評價認知功能，記錄術后認知功能障礙(POCD)的發生情況。記錄術后PCIA 用量以及芬太尼補救用藥情況。

4．統計學處理:采用SPSS 13．0 統計軟件進行分析處理，計量資料以(x±s)表示，組內比較采用重復測量設計的方差分析，組間比較采用成組t 檢驗，計數資料比較采用X2檢驗，P ＜0．05表示差異有統計學意義。

結 果

1．兩組患者麻醉前后血漿皮質醇濃度水平比較:兩組病人T0 時血漿Cor 濃度差異無統計學意義［(218 ±27)ng/ml 和(209±26)ng/ml，P ＞0．05］;與T0 時比較，T1、T2 時B 組和A 組血漿Cor 濃度升高［(670 ±83)ng/ml 和(1109 ±137)ng/ml，(591 ±49)ng/ml 和(872 ±59)ng/ml，P ＜0．05］，其余時點差異無統計學意義(P ＞0．05);與A 組比較，B 組Tl、T2 時血漿Cor 濃度降低(P ＜0．05)。

2．兩組病人術后PCIA 用量、芬太尼補救用藥率以及POCD發生率的比較:與A 組比較，B 組PCIA 用量減少，芬太尼補救用藥率和POCD 發生率降低［(134 ±33)mg 和(83 ±27)mg，37%和11%，57%和26%，均P ＜0．05］。

討 論

人工髖關節置換術后患者疼痛十分常見，尤其是老年人，隨著年齡的增長，老人心理和生理上發生變化．使其對疼痛更為敏感，但是患者因術后切口疼痛等因素不能充分得到及時鍛煉，影響康復，這就要求我們圍麻醉期將疼痛降至最低。理想的術后鎮痛應該能夠在減少不良反應及并發癥和改善患者術后功能及提高滿意度之間達到完美的平衡［3］。近年來提出了超前鎮痛及平行鎮痛等多模式鎮痛方式。狹義的超前鎮痛是指在手術切皮之前給予鎮痛藥從而減輕術后疼痛。而廣義的超前鎮痛指的是在脊髓發生痛覺敏化之前給予應用藥物阻斷手術引起的傷害性刺激向中樞傳人，防止脊髓神經元的興奮性或中樞受到傷害性刺激，使其興奮性受到抑制［4］。強阿片類藥物通過患者自控鎮痛(PCA)的方式應用于患者是近年來圍手術期鎮痛的一大進展，也是目前術后鎮痛最好的方法之一。塞來西布是具有獨特作用機制的新一代解熱鎮痛抗炎藥，能特異性抑制環氧化酶-2(COX-2)。炎癥刺激誘導環氧化酶-2 生成，從而導致炎性前列腺素類物質的合成和聚積，尤其是前列腺素E2，可引起炎癥、水腫和疼痛。而本藥可通過抑制環氧化酶-2 阻止炎性前列腺素類物質的產生，達到抗炎、鎮痛及退熱作用。本組資料采用術前8h 及手術禁食前首次給藥塞來昔布400mg，手術后6h 再次給藥200mg，術后2d，塞來昔布200 mg 2 次/d。對照組不服用塞來昔布及其他非類固醇類抗炎藥。

對組織損傷引起外周和中樞敏化的各種因素的于擾和抑制都屬于超前鎮痛目標范圍。此外，手術本身的方式、持續時間、組織損傷程度、超前鎮痛的時機和方式以及選用藥物特點等都會影響手術后疼痛的程度及手術麻醉后POCD 的并發癥。手術創傷和術后疼痛不僅可引起患者感覺不適，同時造成機體的應激反應，其中可導致體內皮質醇等激素升高。現已證實體內Cor 升高與認知功能有密切關系［5-6］，由于與認知功能相關的海馬區存在有腎上腺皮質激素受體，應激時糖皮質激素分泌增加，長時間高水平的糖皮質激素可造成海馬神經元的損害，可能引起認知功能的改變，從而提高POCD 的發生率。本組結果顯示:與T0時比較，T1、T2時B 組和A 組血漿Cor 濃度升高，與A 組比較，B 組Tl、T2時血漿Cor 濃度降低(P ＜0．05)。同時，與對照組比較，與A 組比較，B 組PCIA 用量減少，芬太尼補救用藥率和POCD 發生率降低。

綜上所述，我們認為術前使用塞來昔布有效抑制手術創傷引起的炎癥反應和致痛物質釋放，從而減少外周疼痛刺激，抑制外周敏感化。進而防止中樞敏感化，起到超前鎮痛作用。

1 華湯鋒，陳珊，盛絢宇．地佐辛超前鎮痛對老年患者術后認知功能的影響［J］．現代實用醫學，2012，12(8):893 -984．

2 陳紅虹．氟比洛芬酯用于髖關節置換術超前鎮痛的效果及對血小板活化的影響［J］．浙江創傷外科，2012，17(5):695 -696．

3 李毅中，林金礦，姜志釗，等． 塞來昔布在骨科手術的超前鎮痛作用［J］．海峽藥學，2010，22(9):107 -109．

4 馮 慧，許先成，孫艷玲，等．帕瑞昔布聯合PCA 泵在人工全髖關節置換術后超前鎮痛的效果觀察［J］． 浙江臨床醫學，2012，14(8):982-983．

5 阮小燕． 全髖關節置換圍術期應用塞來昔布超前鎮痛的療效評估［J］．實用臨床醫藥雜志，2011，15(20):81 -83．

6 鄭羨河，蔣宗明，張昌鋒，等．帕瑞昔布鈉超前鎮痛對老年病人術后認知功能的影響［J］．中華麻醉學雜志，2011，31(3):310 -313．