老年粗隆間骨折髓內與髓外固定療效比較

姜星明 王紅建 李衛國

(安陽鋼鐵集團有限責任公司職工總醫院骨3 科 河南 安陽 455000)

伴隨年齡增長極骨質疏松等老年體質，輕微外傷則足以導致股骨粗隆間骨折。臨床治療以手術為主，本文主旨探討80 例老年粗隆間骨折患者行髓內固定與髓外固定，并進行術后治療效果比較，具體如下:

資料與方法

1．一般資料:80 例老年患者，主要以女性患者居多，平均年齡≥66．8 歲，因患者案例較少，按照Kyle 骨折分型分為:輕傷摔倒患者35 例，重傷性患者45 例。80 例患者伴有高血壓疾病45例，腦血栓15 例，冠心病20 例。所有患者住院后均進行常規性的身體檢查，評估對麻醉及手術的耐受性。所有患者手術時間為傷后5 天左右。隨機均分為髓內固定40 例與髓外固定40 例。

2．手術方法 術前麻醉:全麻患者20 例，60 例行持續性硬膜外麻醉。

髓外固定［1］:①DSH 組35 例:仰臥體位，髖外側手術切口，切口至大粗隆與股骨上段即可，約10 cm 左右，不切開關節囊，牽引復位，利用X 線監測機呈135°打入股骨頸內導針1 枚，正側位固定結束采用聯合鉆擴髓，攻絲后擰入拉力螺釘，安放鋼板后用3 枚螺釘固定股骨;②鎖定鋼板組5 例:手術采取體位、切口與DSH 組一致，牽引復位，安放鋼板，然后以≥3 枚鎖定螺釘平行置入股骨頸內，且其中1 枚需經過股骨距擰入固定。

髓內固定［2］:側臥體位，牽引復位，利用X 線監測機在大粗隆骨上開5 cm 左右切口，切口方向為縱行開口，分離外展肌，直至大粗隆骨尖端，于1/3 處行內側開口，髓腔置針，且髖端作10mm 擴髓遠端不擴髓，緩慢推入主定位釘，監測透視作外側皮膚開3 cm 左右切口，打入導針透視位置滿意后擰入合適長度的近端鎖釘，并安放遠端鎖釘。穩定性骨折可不放遠端鎖釘，使內固定動力化，避免應力集中致股骨骨折。根據切口愈合情況、全身情況及骨質疏松情況、骨折穩定程度決定下床活動時間及負重量大小。

結 果

80 例患者手術無一例失敗，但術后出現院內感染現象，其中以肺栓撒感染最為嚴重，感染例數58 例，感染率72．5%，死亡例數18 例，死亡率為31%;兩組患者術后愈合時間無顯著差異，不存在統計學意義。兩組術后并發癥情況:髓內固定組:2 例出現股骨頭切割，1 例應力性骨折，5 例下肢深靜脈血栓，術后12h 后12 例固定失效;髓外固定組:1 例出現股骨頭切割，3 例髖內翻，4例內固定松動，術后12h 后8 例固定失效。髓外固定組髖內翻、內部固定松動等并發癥，髓內固定易形成下肢深靜脈血栓，主要與手術擴髓相關，處理方式以抗凝為主。根據曾鐵良評定標準:髓內固定組優27 例，良10 例，可2 例，差1 例，優良率92．5%;髓外固定組優20 例，良8 例，可9 例，差3 例，優良率70%。

討 論

老年人是易發股骨粗隆間骨折主要群體，這與老年患者年齡較高、骨質疏松及身體機能退化等相關。因此，醫師術前應結合患者年齡、體質、伴隨疾病及骨折類型確定實行髓內固定或是髓外固定手術方式［3］。本文髓內固定優良率明顯性高于髓外固定，主要與髓內固定患者肌張力較好有關。40 例髓外固定病例中，行DSH 固定病例較多，主要與DSH 對股骨粗隆間穩定性好有關，具有:①操作簡單，手術時間短;②科學性較強;③經濟實惠等優點，DHS 經股骨外側皮質將股骨距、頭內側壓力骨小梁及股骨粗隆部一體固定，其固定位置符合髖關節的負重力線。但對于老年患者骨質不適應DSH 此類負重較大的固定方式，不建議多數老年患者選擇此類固定。術前應對不穩定性骨折、骨質疏松者、合并糖尿病者等進行綜合評估，必要時改用髓內固定或關節置換。

本組病例通過臨床觀察，筆者建議對不穩定性骨折行髓內固定，其優點在于:較髓外固定組抗旋轉力更強，不易發生髖內翻，更符合生物力學要求，骨質較好者能早期下地活動，減少長期臥床所致全身并發癥，縮短住院時間。

綜上所述，對比兩組手術治療優良性，髓內固定顯著與高于髓外固定，但是，老年粗隆間骨折手術治療方式需綜合考慮老年患者各方面綜合因素，對相對較穩定的粗隆間骨折行髓外固定較好，穩定性較差行髓內固定最佳。術后患者因骨質疏松或外力影響出現固定失效現象，建議患者置換骨水泥型人工股骨頭。

1 寧兆剛，于建華，張鐵良．DHS 治療老年股骨轉子間骨折［J］． 中國骨與關節損傷雜志，2006，21(3):225 -226．

2 俞葉鋒，戴加平．彈性髓內釘微創治療橈骨干骨折［A］． 浙江省中西醫結合學會骨傷科專業委員會第十二次學術年會、杭州市中醫藥協會骨傷科專業委員會第一次學術年會暨繼續教育學習班論文匯編［C］．2006 年．

3 隋廣維．鎖定式鋼板治療股骨粗隆間骨折20 例分析［J］． 當代醫學，2010，16(1):87 -88．