腹腔鏡膽囊切除術膽道損傷的防治分析

蘇鈺 張亮 張晉體

自1882年Langenbuch首次實施膽囊切除術以來，開腹膽囊切除術已經成為治療膽囊炎的首選方法。1987年法國的Mouret醫生成功進行了世界首例腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）后，更是開創了膽道微創手術的新紀元。LC具有創傷小、痛苦小、恢復快、切口小、住院時間短等顯著優勢，使之已經成為切除膽囊的“金標準”[1]。但隨著此項技術的推廣，醫源性膽道損傷（bile duct injury，BDI）的發生率有較明顯增加，由開腹膽囊切除術的0.1%～0.2%上升至LC初始階段的2.2%，一般認為現在維持在0.32%～0.5%[2]。膽道損傷是LC手術最嚴重的并發癥，后果嚴重，所以分析LC中膽道損傷的原因、預防和處理措施對于LC有深遠的現實意義。本研究從1996年至今進行LC手術4000余例，共發生膽道損傷14例，發生率約0.35%，現將患者資料整理總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共14例，其中男性4例，女性10例，年齡17～76歲，平均46.7歲，慢性結石性膽囊炎（4例）、急性結石性膽囊炎（8例）、膽囊息肉（2例）等膽囊良性病變行腹腔鏡膽囊切除術。剛開展LC的前5年膽管損傷發生率較高，其中有10例患者均在此期間發生；后續5年發生3例，近6年發生1例。

1.2 膽管損傷的部位及類型 膽總管橫斷傷1例，膽總管完全夾閉1例，肝總管部分夾閉2例，膽管部分損傷10例；術中發現8例，術后發現6例。

1.3 臨床表現 （1）癥狀與體征：本組術中發現膽總管橫斷傷1例，膽總管與膽囊管交界處灼傷2例，膽總管部分損傷5例。3例患者術后3～5d表現為黃疸，經手術證實為膽總管完全夾閉1例、肝總管部分夾閉2例，3例術后1～6d表現為程度不同的右上腹或全腹痛、壓痛、反跳痛。（2）3例患者當天腹腔引流管引出膽汁。（3）3例膽漏病例經B超檢查提示腹腔積液，腹腔穿刺獲得膽汁2例，3例經MRI、B超檢查提示肝內膽管不同程度擴張，肝外膽管損傷處連續中斷及膽總管顯示不清。

1.4 處理方法

1.4.1 8例術中發現膽道損傷，立即中轉開腹，由于處理及時均痊愈出院。（1）膽總管橫斷傷1例，行膽管端端吻合+T管引流，T管留置時間為6個月，拔管前行膽管造影檢查無狹窄，拔管后無膽漏及其他并發癥。（2）肝總管與膽囊管交界處電灼傷2例，經中轉開腹用5-0無損傷縫線縫合并置引流管，3個月后治愈。（3）膽總管部分損傷5例，其中4例為膽管壁小部分缺損，開腹后直接修補行肝總管空腸Roux-en-y吻合術后治愈。

1.4.2 術后6例中有3例于術后第1～6d出現腹痛、腹脹，經再次手術發現膽總管與肝總管撕裂電灼傷2例，肝總管與膽總管交界處撕裂灼傷1例,分別于術后3～45d行修補術，留置引流管，術后3～6個月痊愈。3例患者術后3～5d出現黃疸且進行性加重，分別于術后5～7d二次手術，1例行膽管端端吻合，2例行膽管空腸吻合。其中1例發生吻合口漏，經對癥治療6個月后治愈。1例患者因年紀較大，最后因多臟器功能衰竭而死。

2 結果

本組14名患者中13例治愈，治愈率92.9%；1例術后出現吻合口漏，對癥治療6個月后痊愈；1例患者因年老發生多臟器功能衰竭死亡。

3 討論

3.1 膽管損傷的原因

3.1.1 主觀原因 （1）醫師腔鏡操作經驗和培訓不足；（2）存在過度牽拉等不當操作；（3）腹腔鏡手術指征和中轉開腹時機把握不當；（4）醫師的心理特質及心境，如過于自信及對危險缺乏足夠認識。從學習曲線來說，80%的膽道損傷發生在最初30例，60%發生在50例以下的醫師中[3]。本研究開展腹腔鏡前5年發生膽道損傷病例偏多，隨后逐漸減少，也符合這一學習曲線規律。

3.1.2 客觀原因 （1）局部病變因素：起病72h以內行LC，其并發癥發生率明顯低于72h以后患者，發生率為0.11%:1.13%[4]。究其原因為炎癥初期，膽囊及周圍組織水腫較輕，Calot三角尚容易辨認，隨著病程發展，出現膽囊水腫加重、化膿、壞疽，與周圍組織發生粘連，伴纖維化，甚至呈“冰凍狀”，Calot三角結構不易辨認，再加上過度牽拉，極易發生損傷。（2）解剖因素：術中對膽囊管過長或過短、膽囊頸結石嵌頓或Mirizzi綜合征引起膽囊管走形變化、膽囊管開口變異、膽囊動脈的起始異位、行程變異、副肝管和迷走膽管的出現等可能情況缺乏足夠認識，導致解剖結構辨認錯誤、過度牽拉及草率分離、因出血盲目施夾、切割而損傷膽管[5]。（3）電凝鉤使用不當：尤其在肥胖患者和急性炎癥期，由于Calot三角脂肪堆積，反復使用電凝鉤切割分離、電凝鉤鉤尖朝向膽管，尤其是長時間對大塊組織凝切時更易電灼損傷膽管，發生遲發性膽管損傷。此類型更具有隱蔽性，術中不易發現，所以必須更加引起術者注意。（4）其他原因：手術器械設備故障等。

3.2 膽道損傷的診斷

3.2.1 術中診斷 可以通過以下幾點進行判斷：（1）膽囊切除術中，發現肝門處有異常的膽管斷端。（2）術中有一種“不可解釋的膽管出現”或正常切斷“膽囊管”后又出現一根與肝內膽管相連的管道。（3）術中發現有膽漏。（4）解剖切除的膽囊標本壺腹部異常，如結扎處有兩個異常開口或膽囊管殘端呈喇叭口狀。（5）對手術操作困難、術中出血多，懷疑有膽道損傷時，可行術中膽道造影或關腹前在Winslow孔放置引流管，有利于術后早期診斷。對于術中膽道造影多數學者認為不能明顯減少膽道損傷發生率而無需常規使用，但對術中膽道損傷的判定有重要作用。此外還可以采用向膽囊內注射美蘭幫助以及時發現膽道損傷[6]。

3.2.2 術后診斷 當出現以下幾種情況時，應及時想到膽管損傷的可能：（1）術后出現黃疸；（2）出現腹膜炎的癥狀、體征；（3）腹腔引流管內出現膽汁；（4）B超檢查提示腹腔積液，腹腔穿刺抽出膽汁；（5）MRCP或ERCP等影像學檢查發現膽道連續性中斷或膽總管顯示不清。

3.3 膽道損傷的預防 掌握好以下幾點可以較好預防腹腔鏡下的膽管損傷：（1）實行嚴格的?？漆t師培訓和手術準入制度，嚴格遵守手術操作規程，正確對待腹腔鏡技術和操作者自身水平局限；（2）理論上對膽囊局部正常解剖、可能的變異情況以及在術中進行各種操作可能導致的解剖變形有充分的認識，避免解剖認知錯誤；（3）合理選擇病例，術前充分進行影像學檢查評估，由易到難，先從單純的慢性膽囊炎開始逐步放寬適應證，對預防膽道損傷及其他LC并發癥有重要意義；（4）操作時要輕柔，盡量保持解剖不變形，切忌生拉硬拽、盲目切割，必須反復提拉放松以助正確辨認；（5）合理使用電外科器械，盡量以冷分離為主解剖Calot三角，防止過度依賴電凝鉤而造成熱灼傷；始終保持術野清晰，避免盲目電凝或鉗夾止血。沿正確的層面游離膽囊，防止分離肝床過深，必要時對增粗水腫的膽囊管以絲線結扎而摒棄鈦夾；（6）根據具體情況妥善處理并充分顯露膽囊三角，當炎癥重，粘連較緊，水腫嚴重時，三角結構不易辨認，此時可以采用順行和逆行結合分離膽囊，炎癥嚴重時不必苛求膽囊管殘端為0.5cm的標準而大大增加手術風險[7];（7）在局部解剖復雜、出血等不能清晰顯示膽囊管或疑有癌變等情況下宜及時中轉。中轉不是手術失敗，而恰恰是為了保證手術安全;（8）不斷學習，積極嘗試，提高手術成功率。最近幾年大家對Rouviere溝逐漸重視，并利用這一解剖標志減少手術損傷。此溝是肝門右側的肝裂，是右肝惟一的表面解剖標志，>90%的患者術中可以見到，是良好的定位標志[8]。LC術中將膽囊頸向前外上方牽引，顯露Rouviere溝后靠近此溝從膽囊三角后方切開漿膜，而不要在肝十二指腸韌帶側進行操作，此時肝臟表面、膽囊頸和Rouviere溝平面便構成一個安全三角。由于膽囊頸向前外上牽拉后，膽囊管和膽囊動脈均位于Rouviere溝平面前方，即使過度牽拉導致膽管解剖變形或病理因素導致膽囊三角區結構模糊，也可以安全地在安全三角進行操作。打開膽囊三角后外側的漿膜返折可以暴露膽囊頸和膽囊管之間的連接，緊靠膽囊壁進行分離，盡量靠近膽囊頸處分開膽囊管?！癡”字形打開膽囊三角前后漿膜后順逆結合分離使膽囊三角擴大，膽囊管便有了良好的活動度，有利于清晰顯露膽囊三角結構，可以有效的減少膽道的損傷[9]。本研究近幾年采用此法以來，膽道損傷發生率大大下降也驗證了這一方法的有效性和可行性；（9）術后妥善放置腹腔引流管，雖不能防止膽漏，但對及時發現膽漏，并早期有效引流，部分病人可避免再手術，減少痛苦。因此，對于手術困難、急性炎癥、水腫嚴重、疑有膽漏，均應放置腹腔引流。

3.4 膽管損傷的處理 LC手術膽道損傷治療的關鍵是術中及時發現，立即中轉開腹選擇合理的術式是減少并發癥的重要手段[9]。膽道損傷后膽汁進入腹腔很快即可出現膽汁性腹膜炎，如果并發化膿性感染，則腹腔炎癥和患者病情進一步加重，此時進行膽道修補或手術重建，均可能導致手術失敗，因此應先進行近端膽管引流，一般主張3個月后待炎癥消退病情穩定再進行膽道修復和重建。對于膽道結扎后局部炎癥較輕者，可在3～4周后再次手術，此時梗阻近端的膽管擴張、水腫較輕，術中容易尋找和進行膽腸吻合[10],此種修復方式較為符合生理，如果遠近兩端對合有張力應選用膽管空腸Roux-en-y吻合術，并通過吻合口置引流管[11]。而膽管部分損傷時，如果局部情況允許，此類損傷一般只需置入T管支撐引流+縫合修補，T管可保留1～3個月[12]。

總體來說，LC是一種安全和有效的手術方法，尤其是治療膽囊良性疾病的金標準，符合外科向微創發展的趨勢。但同時也必須認識到它是一項專業性很強的手術，同樣存在著發生膽道損傷等嚴重并發癥的危險因素，所以必須嚴格腹腔鏡操作準入制度、正確認識LC的優勢和局限、術中規范操作、正確認識Rouviere溝并處理膽囊后三角、順逆結合切除膽囊、必要時及時開腹中轉可有效減少膽管損傷[13]，早期發現和正確處理膽道損傷對獲得良好預后極為重要。

[1]Lau WY,Lai EC,Lau SH,et al.Management of bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy:a review[J].ANZ Surg,2010,80(1):75-81.

[2]黃志強.黃志強膽道外科手術學[M].北京:人民軍醫出版社,2010:343.

[3]Waage A,Nilsson M.Iatrogenic bile duct injury:a population-based study of 152776 cholecystectomies in the Swedish Inpatient Registry[J].Arch Surg,2006,141(12)：1207-1213.

[4]Harrison VL,Dolan JP,Pham TH,et al.Bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy in hospitals with and without surgical residency programs:is there a difference[J].Surg Endosc,2011,25(6)：1969-1974.

[5]Kwon AH,Imamura A,Kitade H,et al.Unsuspected gallbladder cancer diagnosed during or after laparoscopic cholecystectomy[J].J Surg Oncol,2008，97(3)：241-245.

[6]de Reuver PR,Sprangers MA,Rauws EA,et al.Impact of bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy on quality of life:a longitudinal study after multidisciplinary treatment[J].Endos-copy,2008,40(8):637-643.

[7]Andersson R,Eriksson K,Blind PJ,et al.Iatrogenic bile duct injury—a cost analysis[J].HPB (Oxford),2008,10(6):416-419.

[8]劉允怡.肝切除與肝移植應用解剖學[M].北京:人民衛生出版社,2010:63.

[9]Giger U,Ouaissi M,Schmitz SF,et al.Bile duct injury and use of cholangiography during laparoscopic cholecystectomy[J].Br Surg,2011,98(3)：391-396.

[10]Singh K,Ohri A.Anatomic landmarks：their usefulness in safe laparoscopic cholecystectomy[J].Surg Endosc,2006,20(11):1754-1758.

[11]Hugh TB.New strategies to prevent laparoscopic bile duct injury—surgeons can learn from pilots[J].Surgery,2002,132(5):826-835.

[12]Hugh TB,Kelly MD,Mekisic A.Rouviere's sulcus:a useful landmark in laparoscopic cholecystectomy[J].Br J Surg,1997,84(9):1253-1254.

[13]游曉功,施寶民,荊麗艷,等.膽囊后三角應用解剖及其在腹腔鏡膽囊切除術中的臨床意義[J].中國實用外科雜志,2008,28(11):975-977.