高血壓性腦出血72例手術治療與臨床護理

閆 麗 胡 芳 梁銘倩

（吉林省德惠市人民醫院神經外科護理 吉林 德惠 130300）

高血壓病常導致腦底的小動脈發生病理性變化，突出的表現是在這些小動脈的管壁上發生玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血、缺血和壞死，削弱了血管壁的強度，出現局限性的擴張，并可形成微小動脈瘤。高血壓性腦出血即是在這樣的病理基礎上，因情緒激動、過度腦力與體力勞動或其它因素引起血壓劇烈升高，導致已病變的腦血管破裂出血所致。筆者總結，近年來我院診治高血壓性腦出血的病歷資料，談談臨床護理經驗。

1 臨床資料

選擇2009年1月－2012年7月間我院神經外科病房收治的高血壓性腦出血患者72例病歷資料，男49例，女23例，年齡44－79歲，所有病例均經頭顱CT檢查確診，患者生命體征：發病時大約有一半的病人出現頭痛并很劇烈，常見嘔吐、出血后血壓明顯升高；常見的早期癥狀是基底節、丘腦與內囊出血引起輕偏癱；部分病例病出現癇性發作，重癥者迅速轉入意識模糊或昏迷。

2 治療方法與結果

40例患者采取直接血腫清除加去骨瓣瓣減壓術，14例患者開小骨窗血腫清除術，15例患者行鉆顱引流并注入尿激酶溶解術，3例患者行腦窒穿刺外引流術；22%的患者完全恢復日常生活；25%的患者部分恢復或可獨立生活；20%的患者需要幫助，扶拐行走；30%的患者臥床，但意識清楚；8例患者死亡，占3%。

3 護理

3.1 手術前準備：主管醫生應再一次向患者單位有家屬交待手術的必要性，如何進行手術及手術中、手術后可能發生的問題；護士要向患者交待手術前準備的重要性，要配合的事項，同時解除對手術的恐懼心理，取得病人的合作；按醫囑做好手術前各項準備工作，如查出凝血時間、血型；血、尿、大便常規；X線胸部透視；肝、腎功能檢查；配血、特殊用物準備，請麻醉科醫生會診；手術區的準備一般根據手術部位準備手術區皮膚、剃掉全部的毛發，前額手術要剃去眉毛，后顱凹手術剃去肩部以上毛發，手術前一天剃去毛發后，檢查有無癤腫、毛囊炎，手術日晨再剃一次，然后用消毒液消毒全頭皮，用無菌小巾包發送手術室手術；教病人臥怎樣漱口、刷牙、進食和床上排便。術前洗澡（擦澡）、更衣；手術前一天晚12點禁食、禁水，注意觀察病人睡眠情況，必要時給予服用安眠藥物；女病人手術晨要了解月經是否來潮，及時與醫生聯系能否手術。

3.2 開顱手術后的護理：手術后回病房將病人安置好，檢查頭皮有無壓傷、燙傷、輸液管及各種引流是否通暢，交接未完的治療及物品；了解術中情況，由麻醉醫生交接麻醉中情況及當時所測得血壓，由主刀醫生交接手術中發生意外情況，術后應注意事項；準確、及時觀察病人生命體征改變，瞳孔變化，肢體活動情況，傷口是否滲液。異常應及時向醫生報告；全麻手術后，麻醉未清醒前應平臥，頭轉向健側。清醒后生命體征平穩可取頭高位（枕上枕頭），休克病人取頭低位，躁動不安者要約束四肢或加床檔；保持呼吸道通暢，放有通氣道者應等病人有吞咽反射后才能拔除，有缺氧征象應給低流量氧氣吸入；手術后病人飲食，一般先給流食、半流食、普食；手術后高熱要查明原因，體溫38℃以上要給藥物、物理降溫或給人工冬眠；合理應用抗菌素，防止感染，體溫正常后才能停藥。疑有顱內感染者，應行細菌培養和藥物敏感試驗，以利選擇敏感藥物進行治療；有癲癇病史，術后觀察癲癇發作情況，仍繼續用藥并注意病人安全；嚴密觀察生命體征的改變，每半小時測一次，有異常及時報告醫生；有血腫腔引流的病人應觀察引流量顏色，引流袋每24小時更換一次；特別注意血壓情況，血壓超過21／13kPa（160／100mmHg）應給予降壓處理，血壓下降應注意補充液體入量，注意有無心臟合并癥及消化道出血等；不能進食者術后3－5天開如鼻飼，嚴密觀察有無消化道出血，特別用激素患者，應注意有無腹脹、血下降、腸鳴音亢進，消化道出血者可鼻飼止血藥；保證各種藥物按時輸入。

4 討論

高血壓病病人在腦出血后的急性期，血壓往往處在高水平，除固有的高血壓因素外，顱內壓升高也引起機體的代償性血壓升高。血壓過高會增加再次出血的機會，但不適當地降壓則會導致腦灌注不足。對高血壓腦出血病人的血壓控制，既應考慮到發病后的血壓增高程度，又要考慮病人發病前的血壓波動范圍，同時還要考慮發病后顱內壓力增高的程度。一般來說，要降血壓首先應該降低顱內壓，只有降低顱內壓力后血壓仍明顯高于發病前血壓水平，才考慮使用降壓藥物，使血壓維持在略高于發病前的水平，避免出現因腦灌注壓不足而導致腦缺氧［1］。因此，高血壓性腦出血后早期、超早期手術是降低顱內壓控制高血壓最好的方法。采用多種手術方法清除顱內血腫，腦室外引流或腰大池引流清除腦室內或蛛網膜下腔出血；術后保持安定，躁動不安者行亞低溫冬眠治療；24h監測血壓、顱壓、體溫變化；術后常規置胃管，一方面監測病人的消化道有無出血，另一方面是為了注入抗高血壓藥物，使血壓緩慢的下降，對降壓過快、誘發顱內壓增高的藥物應避免使用，對藥物控制效果不良者，我們常用硝普鈉50－100mg微泵緩慢滴入，先將血壓控制到160／100mmHg左右，然后根據顱內壓的高低調節甘露醇、速尿的用量。

［1］勾俊龍，毛群，刑俊明.立體定向治療高血壓腦出血60例臨床分析［J］.中華神經外科雜志，2009，8：49－50