老年急性左心衰患者早期臨床體征與護理措施

謝云梅

（吉林省德惠市中醫院內科護理 吉林 德惠 130300）

老年急性左心衰竭病因復雜，常合并多種重疊疾病，臨床表現不典型，給診斷及治療帶來困難。但如能及時正確判斷左心衰的早期特點，對患者采取有效的護理干預及治療措施，可及時緩解病情，避免進一步加重發展為急性肺水腫［1］。筆者依據多年實際工作經驗談談老年急性左心衰患者早期臨床體征與護理體會。

1 發病因素分析

老年人發生急性左心衰竭常見的誘因主要是感染，以呼吸道感染最常見，其次是心律失常，使心室做功陡然增長，超出心臟的負荷量而發生急性左心衰竭。老年人往往同時患有幾種心臟病，常見的有冠心病、高血壓性心臟病、退行性心臟瓣膜病等以及糖尿病。通常以其中一種病為主要原因，其他則參與并加重急性左心衰竭，使病情更為復雜。冠心病和高血壓病是引起老年人急性左心衰竭的最常見原因。這是因為老年人冠心病，高血壓病患病率較高的緣故。目前，由于高血壓已能較為有效地控制，冠心病越來越成為老年人急性左心衰竭最主要的原因。特別是急性心肌梗死，心臟功能已處于心衰的邊緣狀態者，遇有急劇增加心肌排血功能的情況，就可發生急性左心衰竭。

2 臨床體征

呼吸困難是急性左心衰竭最常見的和最突出的癥狀。患者自覺呼吸困難，同時有呼吸費力和短促，外觀可見胸部呼吸肌動作過度、頻率加快及鼻翼扇動等表現；在夜間陣發性呼吸困難及端坐呼吸時，一般僅有平臥時咳嗽，同時咳出泡沫痰，坐起后可緩解，在急性肺水腫期，咳嗽頻繁，咳出白色或粉紅色泡沫痰，發作嚴重者可見大量稀薄泡沫狀液體從口鼻涌出，這是由于嚴重肺淤血時，血漿和紅細胞滲入肺間質及肺泡內所致；急性左心衰時，可出現程度不等的發紺，多先于口唇、耳垂及四肢末端。急性肺水腫時多有末梢性發紺，這是由于肺淤血時，肺間質及肺泡內水腫，影響了肺的氣體交換血紅蛋白氧合不足，血中還原血紅蛋白增高所致；呼吸有規律性改變，由停止逐漸加深加快，到達頂峰后，又逐漸變淺變慢，直至再停止。多見于急性肺水腫，提示預后不良；急性左心衰竭時由于呼吸困難、低氧血癥使患者非常痛苦，患者端坐位呈現煩躁不安，表情極度焦急，面色灰白，由于缺氧狀態的應急反應，患者可大汗淋漓，皮膚濕冷。面色青灰、發紺、端坐呼吸、四肢厥冷、脈細弱，可有交替脈，心界向左或左下擴大，心率增快，心尖部S1低鈍，可聞及舒張期奔馬律及心律失常；休克是急性肺水腫的終末期表現。表現為血壓下降或血壓測不到，對升壓藥物反應遲鈍，直到不能維持。四肢冰冷，尿量極少或無尿，意識模糊，呼吸加快。此時肺部啰音可減少，但預后更加兇險。這是由于泵血功能均不足，有效循環血量減少，回心血量也減少所致。最終心律及呼吸均嚴重紊亂，瀕于死亡。

3 護理措施

急性左心衰竭時的缺氧和高度呼吸困難是致命的威脅，發病急、病情重，需要刻不容緩地進行急救，其治療原則是迅速糾正缺氧及代謝紊亂，降低升高的肺毛細血管靜水壓，增加左室心搏量和消除患者的焦慮。允許患者采取最舒適的體位，通常為端坐位，兩腿下垂，可使靜脈回流減少，肺血容量降低約25%，還可改善肺活量。急性左心衰竭的患者存在嚴重缺氧，故積極糾正缺氧，阻斷惡性循環是治療的首要環節。一旦發生急性左心衰竭時要立即給予氧氣吸入以改善缺氧狀態。鼻導管吸氧是最常用的給氧方法，適用于輕中度缺氧者。一般需較高的氧流量－6L／min，需加用除泡劑。因嚴重肺水腫患者的肺泡支氣管內含有大量液體，當液體表面張力達到一定程度時，受氣流沖擊可形成大量泡沫，泡沫妨礙通氣和氣體交換，能加重缺氧。所以可于吸氧的濕化器內加入50%的酒精以降低泡沫表面張力。使之破裂變為液體而易咳出，減輕呼吸道阻力，改善通氣與換氣。還可用二甲硅油消泡氣霧劑霧化吸入，連續40－60次，一般5min起效，15－30min作用最大，必要時可反復使用；普通面罩給氧時，吸入氧氣濃度與鼻導管法相似。此種方法可提高氧氣濃度，多適用于昏睡的患者，但有的患者在神志清醒時不能接受氣管插管，可給予面罩吸氧。加壓給氧適用于神志不清的患者。如采用Venturi面罩加壓給氧，則能提高吸入氧的濃度達95%以上。并可依據PaO2高低而使用不同濃度的氧。嚴重肺水腫患者經面罩連續正壓給氧能在早期改善患者因缺氧所致的生理功能紊亂，從而減少氣管內插管和呼吸機輔助呼吸的病例數，但此法患者常有不適，僅限于較短時間內用。神志不清的患者，經上述方法給氧無效后，采取機械正壓呼吸給氧，能使胸腔內壓升高，靜脈回心血量減少，減輕心臟前負荷；有助于吸入高濃度氧，改善通氣與氧的彌散，提高血氧濃度；減輕呼吸肌做功，減少組織耗氧量；可改善肺的通氣與換氣功能，提高血氧濃度，達到糾正缺氧的目的。對重點患者要經常巡視，尤其是夜間，對不能及時入睡的患者要仔細詢問，了解原因；對正在輸液的患者如出現咳嗽、胸悶不適感，要檢查輸液速度、一天中輸液的總量、尿量，警惕發生左心衰的可能；嚴密觀察心率、心律、血壓的變化，定期心電、血氧飽和度監護，有變化及時處理；及時查看護理病歷及記錄，了解有無心衰的病理基礎、用藥情況及血電解質、胸片、心電圖檢查結果，以早期發現誘發心衰的原因，采取相應的治療，控制病情進一步發展。

［1］陳文英，邵樂文.BNP值與老年心功能不全患者的預見性護理.中國實用護理雜志，2009.8：56