右股骨遠端破骨細胞骨肉瘤保肢手術成功1例報道

段超 陶純全 吳俊林 蔡波濤 劉長江 趙瑞洪 曹俊杰

四川省成都市金堂縣第二人民醫院 610404

破骨細胞骨肉瘤屬骨肉瘤中一類亞型，因其發病率較低，臨床上少見，X線及組織學上與動脈瘤樣骨囊腫、骨巨細胞瘤不易區別，確診有賴于病理檢查和病灶骨免疫組化檢查。2012年1月我科收治1例門診擬診為“右股骨遠端骨巨細胞瘤”的患者，完善術前檢查后擇期行右股骨遠端病灶刮除、滅活、同種異體骨與自體髂骨混合植骨、鎖定鋼板螺釘內固定術，術后輔以阿霉素+順鉑每4周化療1次，共計4個療程，隨訪1年，局部無復發，無他處轉移，恢復行走功能及部分勞動力。

資料與方法

一般資料:患者，男性，36歲，因“右膝關節反復疼痛2個月”入院。入院查體:全身淺表淋巴結無腫大，右膝關節無明顯腫脹，膝關節處皮溫不高，無淺表靜脈怒張，右股骨外側髁處壓痛明顯，可捫及結節樣骨性突起，膝關節屈伸活動受限。輔助檢查X片:右側股骨遠端囊性占位病灶，骨巨細胞瘤?胸部X片、腹部彩超無異常發現，血液腫瘤標志物檢查無明顯異常。初步診斷:右股骨遠端腫物待查:①骨巨細胞瘤;②骨肉瘤。

手術方法:麻醉成功后，取平臥位，右下肢墊高，骨科常規消毒，鋪巾。于右髂嵴前份處作一長約5cm的斜切口，切開皮膚、皮下組織、深筋膜，仔細止血，切開骨膜，暴露髂骨內板，用骨刀骨錘取出足量髂骨，剪碎備用。于右股骨下段外側作一長約13cm的縱行切口，逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜，切開股外側肌，暴露股骨下段和外側髁，于外側髁骨面用骨刀鑿開一2cm×3cm的骨窗，用刮匙刮除病灶骨，送病理檢查。骨腔依次用大量生理鹽水沖洗、無水酒精浸泡滅活30分鐘，再用生理鹽水沖洗。將取得的自體骨和同種異體骨混合后植入骨腔，緊密植骨，皮質骨板加蓋。將股骨遠端外側鎖定接骨板(7孔)用克氏針臨時固定在股骨遠端外側，C形臂透視位置滿意后，鉆孔、測深、擰入8枚鎖定螺釘，C形臂透視內固定滿意，活動膝關節無受限。生理鹽水沖洗切口，安放引流管1根，清點紗布和器械無誤后逐層關閉切口。

術后處理:術后予以防感染、消腫止痛、促進骨折愈合等治療，術后病理檢查和病灶骨免疫組化證實為:右股骨遠端破骨細胞骨肉瘤(惡性)，術后第2周開始，每間隔4周連續行4次阿霉素+順鉑化療。

結 果

門診隨訪12個月，X片提示植骨區模糊，周圍未見骨質破壞，股骨髁關節面無塌陷。胸部X片、彩超等提示全身重要臟器無轉移病灶，患者一般情況良好，膝關節屈伸活動基本正常，恢復行走功能。

討 論

破骨細胞骨肉瘤是含有豐富的破骨細胞，似“惡性”骨巨細胞瘤。發病率為骨肉瘤的3%，預后較傳統骨肉瘤好。好發于幼年和青少年，2歲以下多見，平均發病年齡為16.5歲(6－41齡)常見發病部位為長管的干骺端和骨干，以股骨下段和脛骨上段為主。臨床癥狀主要為腫塊和疼痛。X線表現多為純溶骨性破壞，病灶邊緣模糊，常有較寬的過渡帶。可有骨皮質膨脹，但無或有輕微的骨膜改變。少數表現為部分病灶呈傳統骨肉瘤表現，即成骨和溶骨的混合病變，部分為純溶骨病變。穿破骨皮質時可形成軟組織腫塊［1］。

骨肉瘤過去的治療原則是對有條件手術切除的病例，應盡早做根治性手術，但近年來骨肉瘤的治療主要有兩方面的進展:首先，大劑量化療為主的綜合治療的應用;其次，保肢手術的開展使截肢率明顯降低［2］。實踐證明惡性骨腫瘤保肢治療與截肢治療的生存率和復發率相同，局部復發率為5% －10%［3］。手術是清除原發病灶，化療的目的是治療已有但沒檢測到的微小轉移灶，因為就診時80%表面上病變局限的骨肉瘤患者，實際上有未被檢測到的轉移或微小病灶［4］。有學者提出，以骨肉瘤為代表的高度惡性骨腫瘤，選擇可靠的方法簡化局部治療，而集中精力強化全身治療，可能對患者更為有利［5］。該患者為中年男性，身體狀況良好，癥狀以疼痛為主，患者要求保肢，希望日后從事一定的體力勞動，從X片，CT上反應并無明顯骨膜反應，術前重要臟器無轉移病灶，結合腫瘤治療理論和病人實際，故選擇保肢手術。該治療方式的難點在于:術前需充分評估病灶范圍，大致評估是否能保肢;術中病灶需盡量完全地清除、滅活，生理鹽水反復沖洗;術中需充分緊密植骨，防止術后關節面塌陷及發生病理性骨折;同種異體骨植骨后可能存在排異反應影響手術效果以及發生排異反應。內固定須起到合理有效的支撐，讓患者術后盡早進行膝關節功能鍛煉等。有文章提到腫瘤骨段滅活大致分為兩種:體外滅活再植和體內原位滅活［6］。在不離體酒精浸泡滅活的情況下，有人提出“三防”:①防腫瘤轉移，應在止血帶下解剖并孤立出含瘤骨段，清除瘤灶前要封閉髓腔;②防污染，因為瘤灶要在創區上清理，故應妥善保護，切勿種植和污染創區;③防泄漏，95%酒精對組織的殺傷性很強，一旦泄漏后果嚴重。滅活后，生理鹽水反復沖洗，盡量不再搔刮瘤區，以免破壞封閉層。一旦泄漏，要迅速吸凈酒精，用大量生理鹽水反復沖洗稀釋，必要時切除被腐蝕的表層組織。

總之，惡性骨腫瘤的治療難度大，容易復發，預后差，一些不常見又不典型的惡性骨腫瘤尚沒有統一的可靠治療方法。筆者認為對于沒有確切他處轉移、局部無明顯骨膜反應、患者強烈要求保肢的破骨細胞骨肉瘤行病灶清除、體內原位無水酒精滅活瘤骨、植骨內固定+化療的治療方式可能是一種有效的治療方法。

1 柳祥庭.骨肉瘤的X片表現及臨床意義［J］.濱州醫學院學報，1989，12(1):64.

2 胥少汀，葛寶峰，徐印坎.實用骨科學［M］.北京:人民軍醫出版社，2008:1428－1442.

3 吳在德，吳肇漢.外科學［M］.北京:人民衛生出版社，2005:933－945.

4 韓綱，譯.坎貝爾骨科手術學［M］.北京:人民軍醫出版社，2011:624－688.

5 張如明，刑汝維，馬育林，等.不離體酒精滅活法治療原發性惡性骨腫瘤［J］.中國腫瘤臨床，1999，26(9):655 －656.

6 錢保生.酒精骨滅活再植在骨腫瘤保肢治療中的應用［J］.云南醫藥，2001，22(4):291.