妊娠滋養細胞疾病診治中的問題與對策

韋芝艷

廣西馬山縣人民醫院 530600

前言

妊娠滋養細胞疾病(GTD)常發于育齡婦女，主要是指一組和妊娠聯系密切的疾病，即是葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、胎盤部位滋養細胞腫瘤、絨毛膜癌。其中后面三種又叫妊娠滋養細胞腫瘤(GTT)。隨著現代醫療技術的發展以及化療藥物的推廣應用，GTD的治療效果良好，但是實際的臨床診治中，仍然存在一些常見問題，亟待解決，希望引起婦產科醫生的關注。

葡萄胎妊娠分析:陰道流血或者停經是葡萄胎妊娠的典型癥狀。除此之外，妊娠高血壓癥、子宮異常增大、腹痛、感染、惡心、劇烈嘔吐、甲狀腺功能障礙等也是常見臨床表現。因為現代陰道超聲技術以及血人絨毛膜促性腺激素(HCG)檢驗技術的普及應用，許多葡萄胎妊娠在早期就能診斷出來，所以部分癥狀未表現出來。相關資料表明，上述的癥狀出現的概率為1%～28%。

早期確診和治療葡萄胎妊娠使得該病的病理學檢查也發生一定的變化，具體表現為出現典型病理變化的概率下降了大約40%［1］。葡萄胎滋養細胞增生癥狀和極早期的妊娠滋養細胞增生癥狀極相似，其區分要訣是，極早期的妊娠滋養細胞增生是依照植入的方式增長的。此外，在病理檢查中是很難分辨部分性葡萄胎與完全性葡萄胎的。近年來，逐漸興起免疫細胞化學檢驗、流式細胞檢驗等辦法輔助區分。這提示，醫生診斷葡萄胎妊娠類型時，需要借助疾病臨床癥狀和病理特征而進行，防止出現誤診。

現階段，葡萄胎在治療上已經逐漸趨于規范，然而在對患者實施預防性化療方面還存在一些爭議。對于具備超過40歲、子宮異常增大、黃素化囊腫直徑超過6cm等高危病變因素的患者，大部分主張實施預防性化療［2］。當前，在治療較特殊葡萄胎方面提出了基因療法。報道中，指出最先發現的和家族性復發性葡萄胎的基因是NALP7。但是致病的具體機理尚未明確，推測是由卵子或者子宮內膜蛻膜化誘發。經歷更多的研究之后，證實NALP7基因除了影響復發性葡萄胎的發病，同時也常見于死胎、習慣性流產等病癥中。NALP7基因還參與男性睪丸精原細胞瘤的發生，這一個發現可能成為葡萄胎妊娠靶向治療的靶點［3］。

關于妊娠滋養細胞腫瘤診斷的問題及對策:國際醫學組織認為，妊娠滋養細胞腫瘤是唯一一種不需要病理學檢驗證據就能進行確診的婦科疾病。因此，GTT容易出現誤診。近年來，逐漸強調規范化的疾病診斷，主要以2000國際婦產科聯盟(FIGO)制定的診斷標準為主，通過其中一條，即可確診［4］:①在三周或者三周以上的時間段里，共對血HCG進行四次測定，其水平顯示(±10%)。②在兩周或者兩周以上的時間段里，對血HCG測定三次，其水平平均上升了10%。③血HCG水平在六個月內均顯示為異常。④符合實驗室病理學檢驗診斷標準。而在實際臨床診斷中，造影檢查提示肺出現轉移性陰影或者轉移性結節，可進一步確診為GTT。通常，GTT是常見于葡萄胎妊娠之后，也可能發于陰道異常出血、習慣性流產、產后以及血HCG水平持續偏高的情況下［5］。但是，目前仍然存在的診斷難題有:①由于GTT與特殊的異位妊娠、不完全流產的臨床病癥以及超聲檢查的征象相近，加之三者的血HCG水平也有重疊，醫生可能會在診斷上混淆三者，所以在治療前必需進行確診;②因為宮腔手術應用頻率增加及人工受精技術的推廣，異位妊娠的發病率也呈上升狀態。例如宮角、宮頸、子宮肌壁間、剖宮產瘢痕處以及殘角子宮等，這些疾病的癥狀容易與絨癌的診斷混淆［6］。而可以通過宮腔鏡、腹腔鏡、或者直接開腹取樣，病理化驗后確診。但值得注意的是，由于GTT較為少見，當疾病癥狀與和其他妊娠疾病相似時，應該先考慮其他常見病或者多發病。

對化療進行規范化管理，降低耐藥性與復發的發生率:化療是現階段常用于GTT的辦法，尤其是對于惡性的GTT，正確的化療能夠起到根治效果。但是造成化療失敗的原因中，化療耐藥是頭位因素。因此，臨床要求對化療進行規范化管理，降低耐藥性與復發的發生率，能夠有效改善預后。

目前，制定GTT治療方案需要綜合年齡、FIGO的評分和分期、生育需求以及家庭經濟狀況等因素考慮，一般給予個體化或者分層治療;病情較輕患者可以給予單純的藥物化療治療，常用的藥物有氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、放線菌素－D、氟尿苷等。相關調查資料顯示，采用單純的藥物化療，其緩解率高達80%。出現耐藥之后，經過評估，及時更換藥物，或者考慮采用藥物聯合化療法，一般需要堅持1～2個療程。而對于病情較重的患者，主要給予聯合化療、手術治療等辦法。化療至少堅持3個療程。

無論是因為耐藥和復發而導致GTT惡化，一般在確診之后，都要對疾病實施全面的評估后才能給予進一步的治療。綜合考慮患者的臨床癥狀、既往治療方案以及病情作出個體化治療方案。藥物化療仍然為治療耐藥和復發的首選辦法，可以優先考慮多種多藥聯合化療方案。例如5－FU、EMA－CO、FUDR等二聯化療法;以鉑類為主三聯化療法。手術主要在切除腫瘤病灶方面起到不可或缺作用，而對于耐藥、復發情況，尤其是子宮、輸卵管等部位發生耐藥或者復發，可以聯用手術和藥物化療辦法，在改善預后方面的效果非常顯著。但是，在考慮聯用手術辦法時，需要選擇進行手術的最佳時機，即是確定血HCG水平正?；蛘呓咏r實施，其療效相對更為理想。

小 結

綜上所述，葡萄胎的區分診斷以及GTT關于耐藥及復發兩大因素是妊娠滋養細胞疾病診治中的主要問題。葡萄胎妊娠先于GTT發生，首先臨床要嚴格掌握確診葡萄胎妊娠的辦法，再給予對癥治療;當病情發展為GTT，因為GTT和異位妊娠各項癥狀和病理學檢驗相近，也要先區分出二者，才能具體治療。耐藥及復發是誘發GTT治療失敗的重要原因一般在確診之后，都要對疾病實施全面的評估后才能給予進一步的治療。綜合考慮患者的臨床癥狀、既往治療方案以及病情作出個體化治療方案。藥物化療仍然為治療耐藥和復發的首選辦法，病情較輕患者可以考慮換藥化療;病情較重者，盡量爭取實施手術，同時聯用藥物化療辦法，在改善預后方面的效果非常顯著。但是強調根據血HCG水平選擇最佳的手術時機。

1 向陽.宋鴻釗滋養細胞腫瘤學［M］.第3版.北京:人民衛生出版社，2011:221－230.

2 馮鳳芝，向陽，賀豪杰，等.宮腔鏡和腹腔鏡在妊娠滋養細胞腫瘤鑒別診斷中的價值［J］.中華婦產科雜志，2007，42(7):464 －467.

3 Ngan S，Seckl MJ.Gestational trophoblastic neoplasia management:an update［J］.Curr Opin Oncol.2007;19(5):486 － 491.

4 El－Helw LM，Hancock BW.Treatment of metastatic gestational trophoblastic neoplasia［J］.Lancet Oncol.2007;8(8):715 －724.

5 Cao Y，Xiang Y，Feng F，et al.Surgical resection in the management of pulmonary metastatic disease of gestational trophoblastic neoplasia［J］.Int J Gynecol Cancer.2009;19(4):798 －801.

6 萬希潤，向陽.FAEV化療方案治療高危型耐藥性妊娠滋養細胞腫瘤的療效分析［J］.中華婦產科雜志，2006，41(2):88 －90.